中國傷殘醫學雜志腎癌根治術后的精神障礙 為大家推薦本站優秀期刊：《中國傷殘醫學》，《中國傷殘醫學》的原名是《傷殘醫學雜志》，《傷殘醫學雜志》創刊于1993年，原衛生部陳敏章部長、顧英奇副部長為創刊題詞，在有關領導、各位編委、專家、作者、讀者及廣大醫務工作者大力支持和幫助下，學術水平和編校質量不斷提高，2006年經國家新聞出版署批準，更名為《中國傷殘醫學》，由衛生部主管，本刊由省級升格為國家級期刊。

　　【摘要】目的 探討腎癌根治術后精神障礙臨床特征、發病原因及防治措施。方法 回顧性分析自1999年2月至2010年6月我科32例腎癌根治術后出現不同程度的精神障礙患者的臨床資料。結果 26例治療1周后治愈, 4例治療2周后治愈, 2例治療2周后好轉。結論 術后精神障礙可能與患者的基礎疾病( 高血壓、糖尿病) 、手術類型、電解質紊亂和酸堿失衡、營養不良等有關, 術前積極有效的心理溝通、加強圍術期處理及補充充足的血容量、術后早期診治及早期配合腸內營養能有效防治腎癌根治術后精神障礙的發生, 提高患者的生活質量。

　　【關鍵詞】中國傷殘醫學雜志,腎癌根治術,圍手術期,精神障礙

　　術后精神障礙(postoperative psychonosema，P0P)是指術前無精神異常的病人術后(圍手術期)由于各種因素出現的大腦功能活動紊亂，導致認識、情感、行為和意志等不同程度的活動障礙，可表現為興奮、妄想、昏睡、錯亂、定向力障礙和幻聽幻視等[1]。我院自1999年2月-2010年6月共施行腎癌根治術225例，術后出現精神障礙32例。本文就其臨床特點、發病原因、圍手術期處理及診斷治療進行討論。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　1.1.1資料：選擇1999年2月至2010年6月在我院行腎癌根治術后出現精神障礙的32例患者，男性24人，女性8人。其中10歲以下1人，30-39歲3人，40-49歲6人，50-59歲11人，60-69歲5人，70歲以上6人，平均年齡 55±10.9 歲。癥狀均出現在術后12小時-3.5天內，平均(2.7±1.5)，癥狀持續到術后7天左右。嗜睡(麻醉清醒后2-4天又出現嗜睡狀態)15 例，幻覺與妄想(幻聽幻視)10例，抑郁7例。

　　1.1.2 手術種類及麻醉方法：32例患者均行腎癌根治性切除術，開放手術30例、后腹腔鏡手術2例。全麻29例，連硬外麻3例。

　　1.1.3 圍手術期處理：其中術中留置胃管者25例，術前留置鼻腸管者7例。

　　1.1.4 既往病史：所有病例術前均無明顯精神障礙，否認精神病家族史及既往史，高血壓病患者8例，糖尿病4例，冠心病2例，腦動脈硬化1例，肺部感染1例。

　　1.1.5 臨床表現：煩躁不安、語無倫次、錯覺及幻覺, 思維不連貫, 或吼叫不止; 神志欠清, 能回答問題, 但邏輯錯誤。或情緒低落, 情感淡漠, 緘默少語, 多眠或失眠。所有患者病理征陰性, 頭顱CT 無明顯異常。

　　1.2 診斷標準及治療方法

　　1.2.1 診斷標準：(1)術后(麻醉消失后)至原發病康復期間發病。(2)既往無精神病史及家族史。(3)排除腦部器質性病變所致。(4)可治愈，一般無復發。

　　1.2.2 治療方法： 發現病人出現精神障礙后，及時予以對癥處理，一般性治療包括吸氧、心電監護、維持血氧飽和度> 95%、糾正脫水、酸堿失衡和電解質紊亂、補充維生素和氨基酸等。保持病室安靜、舒適, 溫度適宜, 光線柔和; 貧血患者及時輸血, 低蛋白血癥者及時補充白蛋白。使用胞二磷膽堿1.0g、輔酶A100U加入生理鹽水250mL或5%葡萄糖注射液500mL中靜脈滴,1次/日。譫妄、躁狂等興奮狀態患者, 給予氟哌啶醇50mg肌內注射, 每晚1次; 氯丙嗪25mg 口服,3次/日，療程為2周，有抑郁、焦慮者給安坦10mg口服，出現幻覺、妄想者給奮乃靜。積極尋找病因，在排除病理、器質性病變后，在對癥處理的同時配合必要的心理治療并加強看護，親屬的人文關懷。

　　1.3 療效判斷標準

　　治愈: 精神癥狀消失; 好轉: 精神癥狀基本消失,偶有錯覺及幻覺、思維不連貫、多眠或失眠。

　　2 結果

　　32例患者經過鎮靜對癥處理、抗感染、腸內營養、心理疏導等治療后。25例治療1周后治愈, 5例治療2周后治愈, 2例治療2周后好轉。

　　3 討論

　　術后精神障礙一直是困擾醫生和患者的一大難題, 嚴重影響了患者術后恢復和生活質量, 其發病現象并不少見，國內外多有報道，其發病率為0.5%-0.16%。本文報告為14.2%。其發病機制可能為中樞神經遞質的穩態失調、神經元可塑性受抑和神經元的受損有關[2],并認為與高齡、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死等關系密切[3]。促發因素包括應激反應、創傷、手術、術中出血和輸血、低血壓及術后低氧血癥、血壓波動、電解質紊亂等。本文認為采取下列方法、措施對本病的防治切實有效。

　　3.1 重視術前的一般處理

　　3.1.1 如果患者術前存在感染病灶，一定要在感染控制后再施行手術，因為由于感染引起敗血癥或因類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等代謝異常，產生大量毒物透過血腦屏障作用于腦部可引起術后精神障礙[4]。在上述32例患者中，有一位因自身原因(隱瞞病情)而在自身肺部感染未得到完全控制就施行手術患者，術后出現嚴重幻覺，躁狂癥狀，且術后持續了一星期，所以對手術病人，應在病情允許的情況下，盡量糾正中毒癥狀，為術后減少各種并發癥，防止術后精神障礙打好基礎。

　　3.1.2 如果患者合并有其他系統疾病，如高血壓、糖尿病、COPD、腹瀉等，均需在相應癥狀得到有效控制后再考慮手術，盡量在術前將患者全身狀況調整到能達到的最佳水平。

　　3.1.3 術前鼻腸管的應用。我們在對與術中插胃管的對腎癌根治術后精神障礙防治的對比研究中發現，術前預防性應用鼻飼管能顯著降低術后精神障礙的發生率或減輕癥狀的嚴重程度。重癥醫學的最新相關理論認為，影響患者手術后致命的二因素：一是出血;二是胃腸道功能的恢復。術前常規予患者置鼻飼管，能解決在沒有吞咽動作環節，患者充分得到健康時膳食的營養成份。由于麻醉的影響，患者長時間不能進食，胃腸道蠕動吸收功能下降，腸粘膜逐漸萎縮，粘膜屏障功能降低，易發生細菌易位和毒素吸收。鼻飼組成的天然食團含有多種膳食，不僅能夠滿足機體的能量需求，補充水份，維持電解質平衡，同時食團維護腸道的形態、胃腸蠕動及營養吸收有著非常重要的作用，它能促進小腸、結腸粘膜細胞生長和腸粘膜增生，有助于維持粘膜細胞結構與功能的完整性。腸粘膜屏障功能得到保護，可有效防止細菌易位[5]。

　　3.2 防止缺血缺氧

　　手術或術后大出血、休克可導致腦血流量下降，麻醉時吸入氣體氧分壓過低或麻醉劑可引起中毒性缺氧，呼吸中樞或呼吸肌麻痹可引起腦缺氧，腦動脈硬化也可使腦缺血缺氧，這些因素均可導致術后精神障礙的發生[6]，因此術中應該嚴密止血，充分給氧，注意麻醉的監測管理，對于術前存在心功能異常的患者，應積極合理運用強心利尿劑改善腦供血狀況。

　　3.3 維持水電解質、酸堿平衡

　　水電解質代謝紊亂:主要是鈉離子改變,可引起中樞神經系統功能障礙。呼吸性酸中毒、二氧化碳潴留產生高碳酸血癥,可損害腦對低氧的耐受性。臨床上應監測患者血生化，血氣，正確判斷患者酸堿失衡類型，予以及時糾正。

　　3.4 加強術前術后的心理疏導

　　手術前充分與患者溝通,認真解釋手術的效果,安慰患者,使患者增強手術及治愈的希望，手術后要保證患者有舒適的環境，向患者交待手術的結果，讓家屬及時與患者溝通,使患者放松。在工作中,細心觀察病人的心理動態,并了解和滿足病人的合理需要,尤其是手術前,多數病人有精神緊張、焦慮、夜間失眠等情感反應。這些情感反應可增加麻醉及手術上的風險,誘發或加重術后精神功能異常。因此,要與病人進行有效溝通,達到護患雙方為了一個共同的目標而努力。

　　完善術前管理, 對患者進行心理干預, 加強術中麻醉管理, 改良手術方式, 最大限度減少對機體的損傷, 減少術后的并發癥及縮短患者恢復時間, 完善術后管理, 是減少患者術后精神障礙的關鍵。但對于術后精神障礙的治療目前還沒有統一的標準, 主要為早期診斷、早期干預和對癥治療。其中早期干預可能有益于防止認知功能的進行性下降[7]。術后保持病室安靜、舒適, 溫度適宜, 光線柔和, 給予吸氧、心電監護、鎮靜藥物、保持循環穩定、糾正脫水、酸堿失衡和電解質紊亂、補充維生素和氨基酸、貧血患者及時輸血、低蛋白血癥者及時補充白蛋白、聯合使用胞二磷膽堿、輔酶A等神經營養藥治療術后精神障礙均可取得良好效果。總之，重視圍手術期處理,加強各種基礎病的治療, 糾正各種生理、病理紊亂對術后精神障礙的預防尤為重要，重視患者術后精神障礙的防治, 對提高患者術后生活質量、節約醫療資源具有重要的意義。

　　參 考 文 獻

　　[1] Abildstrom H, Rasmussen LS, Rentowl P, ea.l Cognitive dysfunction 1-2 years after no- cardiac surgery in the elderly. ISPOCD group. International study of Post-Operativ Dysfunction. ActaAnaesthesiolScand, 2000,44(10): 1246-1251.

　　[2]饒佳華, 姜虹.老年人術后認知功能障礙研究進展[J].醫學綜述,2008,14(16) : 2473-2475.

　　[3]張挺杰, 皋源, 江燕等.老年病人術后精神障礙的發生率和病因分析[J].臨床麻醉學雜志, 2003, 19(2) : 98-99.

　　[4]沈漁屯主編.精神病學[M].北京：人民衛生出版社1988.488.

　　[5]Lucas A.Acta Pediatr Scand，1986，75(6):719.

　　[6]Arrowsmith JE.Groctt HP.Reves JG.et al.Central nervous system complications of cardiac surgery.Br J Anaesth.2000,84:378-393.

　　[7]Bek ker A Y, Weeks E J. Cognitive function after anaesthesia in the elderl y[J] . Bes t Pract Res Clin Anaesthesiol, 2003, 17(2) :259-272.