本篇文章是由《分子診斷與治療》發表的一篇醫學論文，(雙月刊)創刊于2009年，由中山大學主辦。本刊及時報道國內外分子醫學新技術、新知識和新進展，集前瞻性、權威性、專業性于一身的學術期刊。

　　【摘要】 每年，在全球范圍內有過一次中風的患病人數達到160萬，如果患者及時在初級腦卒中治療中心接受治療能夠使死亡率明顯減少2%到3%。因此，要建立一個多層次的腦卒中治療機構，其中綜合卒中治療中心為金字塔的頂端，初級治療中心在中間，急性腦卒中準備醫院 (ASRH)在最底端。在一個區域內，要有幾個腦卒中綜合治療中心對最為復雜的中風患者提供治療;同時要有多個初級腦卒中治療中心為典型的、病情不復雜的患者提供治療，ASRH將開展最初的患者篩選和治療分類，及時將中風患者送到最近的腦卒中治療中心。

　　【關鍵詞】 腦缺血 腦出血 中風 衛生保健服務 緊急服務 醫院 住院 死亡率 溶栓治療 創傷中心

　　【Abstract】 Each year，almost 16 million individuals have a stroke in the world. A 2%to 3%absolute is reduced in death by having stroke patients cared for at a PSC.Therefore, a multitiered system of stroke care is developing, with the CSC at the top of the pyramid,the PSC in the middle,and the acute stroke ready hospital at the base.Within a geographical region，a small number of CSCs would provide care for patients with the most complicated stroke cases;a larger number of PSCs would provide care for the patients with typical,uncomplicated cases;and the ASRH would provide initial screening and transport patients with a clearly defined stroke to the closest stroke center facility in time.

　　【Kewords】 brain ischemic , cerebral hemorrhage, delivery of health care, emergency services, hospital , hospitalization, mortality, stroke, thrombolytic therapy, trauma centers

　　在21世紀，防止醫學疾病引起的死亡是一項日益艱難的任務。盡管在這一領域中那些容易達成的目標已經實現，醫療服務的改善可進一步地預防發病率，但是不能阻止死亡。比如，單純使用冠狀動脈支架植入術和血管成形術并不能降低整體的死亡率，使用靜脈注射用組織纖維蛋白溶酶原激活劑(IV—TPA)治療急性缺血性腦卒中能改善神經功能結局的效果，但同樣不能阻止死亡。對于有癥狀的患者，頸動脈內膜切除術與藥物治療并不能阻止死亡。然而美國醫學會雜志(JAMA)中關于此類問題，Xian和他的同事們引用來自紐約州的數據的報告發現，在指定的初級腦卒中治療中心(PSC)住院治療的急性缺血性中風的患者(n=15 297) 與在非指定醫院(n=15 650)住院治療的患者相比，30天后，全因死亡率的統計數據絕對明顯降低了2.5%。這一發現是非常重要的原因有幾個。

　　每年，僅在美國就有近80萬例中風或者復發性中風發生，而在全球范圍內有過一次中風的患病人數達到160萬。患者在初級腦卒中治療中心接受治療能夠使死亡率明顯地絕對減少2%到3%, 這意味著將有大約l6000到24000的生命可被挽救。

　　在Xian 等人的報告中指出，死亡率的降低歸功于患者在初發腦卒中治療中心接受的多方面的治療。初級腦卒中治療中心的關鍵組成部門是中風研究部門(中風研究部門是一個能夠提供特定方案的多學科統籌治療，并帶有訓練有素經驗豐富的醫護人員的部門)。先前的研究已經證實了中風研究部門與普通醫院病房治療相比，患者的死亡率絕對減少了3%，這與Xian et al報告中所指出的結論完全相符。使用紐約州數據的研究表明在初發腦卒中治療中心中接受治療可減少就診率和腦成像次數，增加TPA的使用，進入中風研究部門的患者數量也增加一倍。神經病學專家參與中風患者的治療也能降低(在某些研究中)大約8%的絕對死亡率。

　　Xian 等人報告中的另外一個發現為：進入初級腦卒中治療中心接受治療的時間，如死亡率減少的時間為在入院后1天，7天，30天和一年。如此穩定而持久的結果很可能是由于多種因素共同作用的結果，如醫學專家，治療的過程，特定的但是異構的醫學干預。以上結論是基于以下事實：在1天，7天和30天的醫療中涉及到不同的治療方法和干預，隨著入院時間的增加，調整后的死亡率也逐漸減少。很有可能但還未得以證明的是，在入院早期的某些治療(如中風研究部門方案)對于阻止以后的死亡起了很大的作用。

　　對于初級腦血栓治療中心存在的常見誤解是認為初級腦血栓治療中心主要使用靜脈注射組織纖維蛋白溶酶原激活劑的增加作為急性治療。盡管靜脈注射組織纖維蛋白溶酶原激活劑對于治療缺血性中風始終有重要療效，但是它僅應用于一小部分患者。現有的研究(在初級腦血栓治療中心中為4.8%，在非指定醫院為1.7%)表明似乎靜脈注射組織纖維蛋白溶酶原激活劑使用量的增加并不能導致死亡率的降低，因為IV—TPA的使用率非常小，并且先前的研究不能證明使用靜脈注射組織纖維蛋白溶酶原激活劑可降低死亡率。初級中風研究中心依靠改進的診斷和方法預防中風并發癥。

　　與初級腦血栓治療中心的其他研究和其他急性醫療的系統性進展相比，初級腦血栓治療中心的治療和成效如何?在芬蘭針對急性缺血性中風患者的一項全國性研究，發現與普通醫院相比，患者在入住綜合卒中中心(CSC)的死亡率可降低2.4%。與非指定醫院相比，綜合性中風治療中心患者的死亡率可降低1.5%。因此，紐約的研究結果與其他的大型研究，甚至是世界其他地區的研究結果完全一致。還有值得擔憂的一面，便是雖然死亡率降低，總的結果是能夠讓患者存活，但是患者卻不得不承受嚴重的生理殘疾。在Xian 等的研究中，似乎沒有這種擔憂，因為對于30天重新入院率和出院率來講，在中風中心與非指定醫院的技術性護理之家中幾乎是一樣的。其他研究中也顯示初級腦血栓治療中心提高了整體效果。

　　創傷診治中心與卒中治療中心類似。中風和創傷的相似之處毋庸置疑：都是毫無預警的突然發生，而且對于急性干預的時間窗狹窄，為保證有好的治療效果都需要有專業性并且總體協調的醫護隊伍。對于一級創傷診治中心與沒有創傷診治中心的醫院相比，全國性的研究報告指出，創傷診治中心患者住院期間的死亡率可降低2%，這與Xian等的報告中的初級腦血栓治療中心的結論一致。

　　Xian等的研究也存在某些潛在的局限之處，他們研究的醫院是由不同的州政機關或是美國心臟協會指定的初級中風治療中心。然而這其中，不能說絕大部分但是也有很多不是被指定為初級中風治療中心的醫院也會得到聯合委員會頒發的類似的認證。每個項目中細微的差別會導致醫療級別的差距。因此，紐約州的初級中風治療中心與其他州的初級中風治療中心或者聯合委員會認證的800多個初級治療中心可能不盡一致。

　　并且，在紐約有強制規定，凡是被認為有中風可能的患者都應到就近的初級腦卒中治療中心中接受治療。我們并不清楚是否某些人會偏向將患有急性中風的患者送進非初級腦卒中治療中心，然而作者用距離可變因素來幫助糾正以上的轉診偏好，還用了其他兩種疾病：急性心肌梗死和消化道出血作為內在參照;對這些疾病并沒有好的效果。

　　Xian等的的研究主要是針對缺血性中風的患者，盡管這是最常見的中風類型，缺血性中風30天的死亡率通常約為10%。出血性中風，雖然并不常見，但是它30天的死亡率達到35%。這種疾病的患者最理想的是進入初級腦卒中治療中心接受治療

　　腦卒中聯盟公布了初級腦卒中治療中心的指導方針，希望聯合委員會或者其他組織能夠在2011或2012年開始審核正規項目。那時，將有助于評估初級腦卒中治療中心的死亡率，因為死亡是出血性中風患者比較常見的結果。

　　急性中風治療的未來在哪里?一個多層次的卒中治療機構正在發展，其中將綜合卒中中心放在金字塔的頂端，初級治療中心放在中間，急性腦卒中準備醫院 (ASRH)放在最底端。在一個區域內，有少數的腦卒中綜合治療中心將對最為復雜的中風患者提供治療;多數的初級腦血栓治療中心將為典型的、非特別復雜的患者提供治療，ASRH將開展最初的患者篩選和治療分類，并為農村地區、城市郊區或偏遠地區的患者提供急救服務。緊急救援醫療服務的 (EMS)人員將對患者進行最初的篩選和分類并將類型明確的患者送至最近的卒中治療中心。使用遠程醫療技術，醫護人員可以互相交流，并將患者送到治療級別最適合的醫院。現在很多州和一些指南都支持甚至是強制將疑似中風患者分流到最近的卒中治療中心。

　　大約十多年前，當腦卒中治療中心的概念剛剛開始的時候，對于其是否能有所成效很多人都持懷疑態度。通過許多醫療專家，持支持態度的院方領導，緊急救援醫療服務人員和政府立法者的共同努力，腦卒中治療中心能夠防止因一次性中風引起的死亡。