有關(guān)兒科系列著名期刊：《中國(guó)實(shí)用兒科雜志》重點(diǎn)報(bào)道兒科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新成果、新技術(shù)、新進(jìn)展，交流成熟的臨床經(jīng)驗(yàn)，注重臨床研究，以促進(jìn)我國(guó)兒科醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。中國(guó)實(shí)用兒科雜志創(chuàng)刊于1986年，當(dāng)時(shí)刊名為《實(shí)用兒科雜志》，雙月刊;1993年更名為《中國(guó)實(shí)用兒科雜志》;1999年由雙月刊改為月刊，規(guī)格為國(guó)際通用的大16開本;2006年由64頁增至80頁。

　　【摘要】目的 討論心跳驟停兒科診斷與治療。方法 對(duì)患兒臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查結(jié)果進(jìn)行診斷并治療。結(jié)論 應(yīng)馬上對(duì)患兒進(jìn)行心肺復(fù)蘇，然后進(jìn)行復(fù)蘇后處理，在使用藥物治療的同時(shí)注意缺血缺氧性腦病的防治。

　　【關(guān)鍵詞】心跳驟停 兒科 診斷 治療

　　心跳驟停是指心臟搏動(dòng)突然停止，血液循環(huán)停止，繼之全身組織、器官功能亦相繼停止。心跳驟停引起的突然死亡，稱為心臟性猝死。腦組織對(duì)缺氧、缺血極為敏感，大腦供血完全停止5min則神經(jīng)細(xì)胞開始死亡，甚至可導(dǎo)致腦死亡或腦不可逆的損害，即心跳驟停搶救存活者常見的后遺癥。

　　1 病因

　　1.1 呼吸衰竭 最多見，如新生兒窒息、重癥肺炎、呼吸窘迫綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦水腫與顱內(nèi)高血壓征等，均易導(dǎo)致衰竭而引起心中心跳驟停。

　　1.2 心臟疾病 急性心肌炎、心肌病、心臟房室傳導(dǎo)阻滯、急性心包填塞等，亦常引起心跳驟停。

　　1.3 其他原因 有藥物中毒或過敏，電解質(zhì)和酸堿失衡，溺水、觸電、嚴(yán)重創(chuàng)傷等意外事件。醫(yī)源性因素如氣管插管、心包穿刺、心導(dǎo)管檢查、心臟手術(shù)等均因機(jī)械刺激，迷走神經(jīng)過底興奮而致心跳驟停。

　　2 臨床表現(xiàn)

　　在原有疾病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)：

　　2.1 神志突然喪失。

　　2.2 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

　　2.3 瞳子L散大、對(duì)光反射消失。

　　2.4 心音不能聽見或明顯心動(dòng)過緩。

　　2.5 呼吸停止呈不規(guī)則。

　　2.6 心電圖常見等電位線或心到顫動(dòng)。

　　3 治療

　　3.1 心肺復(fù)蘇

　　3.1.1 初期心肺復(fù)蘇：

　　①打開氣道：保持氣道通暢是人工通氣的先決條件，彩用仰頭抬頦或仰頭抬頸法。

　　②人工吹氣：搶救和放在前額上手的拇指和食指捏住病兒的鼻孔，然后深吸氣口對(duì)口連吹氣兩口，嬰兒需口對(duì)口和鼻吹氣。吹氣量應(yīng)以使病兒胸部抬起為度。吹氣頻率：嬰兒30～40次/min，兒童15～18次/min。

　　③胸外心臟按壓：胸外心臟按壓是緊急維持人工循環(huán)的主要方法，注意以下幾點(diǎn)：A.將病兒仰臥在硬板上，消除按壓死腔。B.按壓部位要正確。C.按壓姿勢(shì)正確：肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩位于病兒胸骨正上方;新生兒和小嬰兒可采用環(huán)抱法復(fù)蘇即雙手環(huán)繞病兒胸部，用雙手拇指或重疊的雙拇指按壓。D.按壓的強(qiáng)度以能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。

　　3.1.2 后期心肺復(fù)蘇：

　　①氣管插管和機(jī)械通氣：插管前準(zhǔn)備好各種器械，氣管插管插入后應(yīng)盡快聽雙側(cè)呼吸音，確定導(dǎo)管位置無誤后，方可因定，連接簡(jiǎn)易呼吸器，施行控制呼吸或使用呼吸機(jī)進(jìn)行器械呼吸。

　　②靜脈穿刺建立靜脈通道、監(jiān)測(cè)心電圖。

　　③胸內(nèi)心臟按壓：進(jìn)行胸外心臟按壓10min無效，或病兒胸骨、脊柱畸形無法正確旅行胸外心臟按壓，應(yīng)立即請(qǐng)外科醫(yī)師開胸直接用手按壓心臟(心室)，更多用于手術(shù)中心跳驟停。

　　④藥物治療：

　　A.首先腎上腺素。

　　B.心臟復(fù)跳后心動(dòng)過緩、心臟阻滯者選用阿托品。

　　C.心跳停搏時(shí)間較長(zhǎng)有嚴(yán)重酸中毒者選用碳酸氫鈉糾酸。

　　D.有心室顫動(dòng)者先用利多卡因。

　　⑤除顫：心室顫動(dòng)時(shí)應(yīng)先人工通氣供氧，再進(jìn)行除顫。

　　部分病兒通過心臟按壓及利多卡因靜脈注射可以除顫，無效時(shí)則需電擊除顫。將除顫器的一只電極板置于胸骨右緣第二肋間，另一電極板放在左腋中線第四肋間。電極板大小因年齡而異，嬰兒用直徑4.5cm、兒童用直徑8cm。除顫電能，首次為2Ws/kg，以后漸增至4Ws/kg，范圍為20～150Ws/kg。

　　3.2 復(fù)蘇后處理 心肺復(fù)蘇僅是一種維持性措施，心跳恢復(fù)后必須進(jìn)行持續(xù)生命支持。

　　3.2.1 循環(huán)功能恢復(fù)：

　　①心跳恢復(fù)后循環(huán)功能不穩(wěn)定的常見原因：A.有效循環(huán)血容量不足;B.心肌收縮無力;C.心律紊亂;D.微循環(huán)障礙;E.酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂;F.原發(fā)病因未祛除。

　　②心肺復(fù)蘇成功后，對(duì)危重病兒應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、尿量、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、血?dú)饧把�電解質(zhì)的變化，積極尋找原發(fā)病因，針對(duì)病因處理。

　　③根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變，并結(jié)合紅細(xì)胞比積和血漿總蛋白決定液體補(bǔ)充量及性質(zhì)。

　　A.紅細(xì)胞比積<42%、血漿總蛋白低：輸血。

　　B.紅細(xì)胞比積<42%、血漿總蛋白不低：輸紅細(xì)胞液。

　　C.紅細(xì)胞比積>42%、血漿總蛋白低：輸血漿。

　　D.紅細(xì)胞比積及血漿總蛋白均高：輸糖及補(bǔ)充電解質(zhì)。

　　④改善心功能。

　　⑤糾正心律失常：嚴(yán)重心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯選用阿托品或民丙腎上腺素;頻繁室性早搏可應(yīng)用利多卡因，室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)應(yīng)行電復(fù)律(同“1.心肺復(fù)蘇”)。

　　3.2.2 呼吸功能的維持和改善：心跳恢復(fù)后，必須繼續(xù)施行機(jī)械通氣，直到循環(huán)穩(wěn)定，呼吸交換量滿意方可停止，無自主呼吸或通氣不良時(shí)可適當(dāng)使用呼吸興奮劑。加強(qiáng)呼吸道管理，注意呼吸道的加溫濕化，間歇吸痰，解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢。機(jī)械通氣時(shí)首先要確定呼吸參數(shù)：潮氣量10～15ml/kg，呼吸頻率15～18次/min，吸呼比1：2，氧濃度(FiO2)復(fù)蘇初期使用純氧，以后FiO2改為0.4～0.5。復(fù)蘇初期主張過度通氣，PaCO2維持在28～35mmHg以減輕腦水腫。為防止低氧血癥、肺水腫和急性呼吸功能不全的發(fā)生，應(yīng)予以預(yù)防性呼氣末正壓。

　　3.2.3 腎功能衰竭的防治：復(fù)蘇后應(yīng)記錄24h尿量及尿比重，如每小時(shí)尿量>50ml，尿比重>1.015，表時(shí)腎功能良好;每日尿量<400ml為少尿，每日<100ml為無尿。可應(yīng)用呋塞米(速尿)1mg/kg靜脈注射，觀察反應(yīng)作進(jìn)一步處理。

　　3.3 缺血缺氧性腦病的防治

　　3.3.1 低溫：既降低腦代謝，又降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。

　　3.3.2 機(jī)械通氣：保證供氧。

　　3.3.3 及早足量脫水：應(yīng)用甘露醇、呋塞米(速尿)，使尿量多于輸液總量。同時(shí)注意電解質(zhì)的補(bǔ)充，血漿滲透壓>320mmol/L停用甘露醇。

　　3.3.4 抗驚厥治療：常選用硫噴妥鈉或地西泮(安定)、苯巴比妥鈉(魯米那鈉)。

　　3.3.5 糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用地塞米松或?尼松龍(強(qiáng)的松龍)靜脈注射。

　　3.3.6 肝素和低分子右旋糖酐：抗凝、利尿、改善微循環(huán)。

　　3.3.7 腦細(xì)胞代謝激活劑(如腦活素)的應(yīng)用。

　　3.3.8 高壓氧治療。

　　3.3.9 其他治療：維生素C、維生素E、能量全劑、鈣通道阻滯劑等的應(yīng)用。

　　3.4 原發(fā)病的治療 心跳驟停的原因繁多，如麻醉意外，外傷、電擊、溺水等意外、心肝疾病、中毒性疾病，呼吸衰竭，嚴(yán)重低血壓，電解質(zhì)紊亂，迷走神經(jīng)張力過高及嬰兒猝死等。心肺復(fù)蘇成功后應(yīng)尋找病因，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。

　　參 考 文 獻(xiàn)

　　[1]劉海沛,喻文亮,孫波,2005年國(guó)際小兒心肺復(fù)蘇指南解讀—基礎(chǔ)生命支持[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志.2006年03期.

　　[2]馬紅秋,辛德莉,兒童心肺復(fù)蘇術(shù)的研究狀況和對(duì)比[J].實(shí)用兒科臨床雜志.2006年04期.

　　[3]何時(shí)軍,陳賢楠,病毒相關(guān)性小兒危重病[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué).2006年01期.