[摘要]目的:比較兩種不同的上部結構設計在上頜前牙區單顆牙種植修復中的臨床效果。方法:選擇連續于我科就診的57例上頜前牙區單顆牙種植修復患者，按照種植體長軸分為兩組，A組26例長軸位于牙冠切端舌側至舌隆突之間，上部結構設計為低邊緣鈦基臺和舌側開孔的氧化鋯全瓷冠，戴牙前于體外預先粘結;B組31例長軸位于牙冠切端或唇側，設計為個性化氧化鋯基臺和氧化鋯全瓷冠，于口內常規粘結。戴牙當天和修復后12個月復診時記錄紅色美學指數(pinkestheticscore，PES)，并于12個月復診時檢測種植體周圍邊緣骨吸收量(marginalboneloss，MBL)、改良菌斑指數(modifiedplaqueindex，mPI)、改良出血指數(modifiedsulcusbleedingindex，mSBI)及各種機械并發癥。結果:戴牙當天和復診時兩組PES差異均無統計學意義;修復后12個月，兩組PES值均高于戴牙當天(P<0.05);兩組MBL、mPI、mSBI值差異均無統計學意義。A組未發生機械并發癥;B組出現2例鈦基臺與氧化鋯穿齦結構之間松脫。結論:兩種上部結構設計在上頜前牙區單顆牙種植修復中均能取得良好的效果，臨床上可以根據病例具體情況選擇。

　　[關鍵詞]種植修復;上部結構;前牙區;臨床效果

　　口腔種植學發展至今，以修復為導向的理念已深入人心，這在前牙區尤為重要。正確的種植體三維位置和軸向是獲得美學效果的重要因素。最理想的種植體軸向是位于牙冠切端舌側至舌隆突的范圍內，這種情況下牙齦袖口最容易獲得理想的穿齦輪廓，基臺和牙冠的設計自由度大，可以選擇傳統的螺絲固位或粘結固位的牙冠。本研究采用低邊緣鈦基臺和舌側開孔的氧化鋯全瓷冠，戴牙前將兩者于體外預先粘結，再通過牙冠舌側預留的螺絲孔將基臺螺絲擰緊固定至種植體。另一種可接受的種植體軸向是位于牙冠切端或唇面切1/3范圍內，這種情況下牙冠不可開孔。戴牙時先安裝個性化基臺至種植體，然后常規粘結氧化鋯全瓷冠。本研究比較兩種不同上部結構設計的上頜前牙區單顆牙種植修復病例的各項參數，評估其臨床應用效果，并探討其適應癥和臨床應用中的注意事項。

　　資料和方法

　　1病例納入與排除標準納入標準:連續就診于我科的上頜前牙區(13-23區間)單顆牙缺失的成年患者;口腔衛生狀況良好，缺牙區無嚴重骨缺損，種植體三維位置良好;二期手術前種植體邊緣骨水平位于種植體頂端或之上。排除標準:種植體軸向偏離牙冠唇側切1/3至舌隆突的范圍之外;術后愈合期間出現竇道或創口裂開等現象;患者有緊咬牙、夜磨牙或吸煙等不良習慣;有骨質疏松癥、糖尿病等影響骨整合的系統性疾病。

　　2分組標準按種植體軸向將病例分為兩組，A組:長軸位于牙冠切端舌側至舌隆突之間;B組:長軸位于牙冠切端至唇面切1/3的范圍內。

　　3治療步驟

　　術前根據CBCT評估缺牙區牙槽骨形態和骨量，與患者充分溝通，確定治療方案后簽署同意書。按相關操作規范植入AstraOsseospeedTM種植體(Dentsply，美國)，種植體近遠中向處于缺牙間隙正中;垂直向種植體頂端位于預期最終牙冠齦緣下3～4mm;唇腭向種植體頂端處于偏腭側位置;種植體長軸位于牙冠唇面切1/3至舌隆突的范圍內，具體根據缺牙區牙槽骨的形態和骨量并參照鄰牙確定。手術同期植入羥基磷灰石骨替代材料(意華健，中國)和脫細胞真皮基質屏障膜(正海生物，中國)，行引導性骨再生術以恢復或維持缺牙區唇側豐滿度。所有病例均在術后即刻或二期手術后使用螺絲固位樹脂臨時冠進行為期約3個月的牙齦成形，待牙齦形態穩定后采用個性化轉移桿印模，按前述標準分組行最終修復。

　　A組選擇低邊緣AstraTiDesignTM鈦基臺(Dentsply，美國)和舌側開孔的氧化鋯全瓷冠，要求鈦基臺邊緣位于齦下2～3mm，牙冠頸部位于齦下的部分按照牙齦袖口的外形個性化制作并支撐齦緣和牙齦乳頭;戴牙前將鈦基臺和牙冠于體外使用RelyXTMU200樹脂水門汀(3M，美國)預先粘結成一體，再通過牙冠舌側預留的螺絲孔將基臺螺絲擰緊固定至種植體，戴牙當天基臺螺絲鎖緊至10N·cm并使用光固化臨時樹脂材料暫封，1周后復診使用棘輪扳手鎖緊至20N·cm并使用光固化復合樹脂封閉螺絲孔。

　　4臨床資料

　　納入并完成57例病例，年齡22～61歲，平均(38.12±8.32)歲。A組共植入26枚種植體，其中上頜中切牙16枚，上頜側切牙7枚，上頜尖牙3枚;B組共植入31枚種植體，其中上頜中切牙18枚，上頜側切牙11枚，上頜尖牙2枚。5療效評價5.1紅色美學指數(pinkestheticscore，PES)[1]采用PES對所有病例戴牙當天和12個月復診時的軟組織美學效果進行評估，以此評價上述兩種上部結構維持軟組織穩定性的效果。PES的具體參數和評分標準，評分時參照對側健康同名牙，每顆種植體5個參數得分相加即為該種植體的PES得分，滿分為10分。

　　5.2邊緣骨吸收量(marginalboneloss，MBL)以近遠中鄰面骨吸收量平均值代表種植體MBL值。使用Romexis圖像處理軟件(普蘭梅卡，芬蘭)進行測量，所有數據測量2次，取平均值。以種植體頂端為基線，在X線根尖片上測量:近遠中骨水平與基線的距離D，種植體長度L。實際種植體長度記錄為l。通過根尖片放大率M=L/l，計算近遠中骨水平與基線的實際距離d=D/M，d即為邊緣骨吸收量。

　　5.3改良菌斑指數(modifiedplaqueindex，mPI)、改良出血指數(modifiedsulcusbleedingindex，mSBI)[2，3]將牙周探針平齊種植體齦緣滑動，記錄mPI值;再將牙周探針尖端探入種植修復體周圍齦緣下1mm，平行齦緣滑動，等候30s，記錄出血情況。mPI:0分:無菌斑;1分:牙周探針尖輕劃牙冠表面可發現菌斑;2分:肉眼可見菌斑;3分:大量軟垢或結石。mSBI:0分:無出血;1分:分散的點狀出血;2分:出血在齦溝內成線狀;3分:重度或自發出血。

　　討論

　　影響前牙種植修復美觀效果的主要因素有種植體植入時機、種植體三維位置、骨增量效果、軟組織處理、臨時冠成形牙齦以及最終上部結構設計[4-7]。最終上部結構包括基臺和牙冠，在前牙區，其設計需要滿足以下3個條件:與臨時冠成形后的牙齦袖口貼合，維持牙齦形態穩定;有利于清除多余粘結劑;優越的美學性能。研究表明，基臺邊緣位于齦下過深易導致粘結劑殘留，是導致種植體周圍炎的重要因素[8，9]。

　　在上頜前牙區，齦緣呈弧線形，唇側齦緣頂點和鄰面牙齦乳頭頂點不在同一高度[10]，種植系統廠商提供的常規預制鈦基臺無法達到邊緣位于齦下淺且均衡一致的要求，不利于清除多余粘結劑。預制鈦基臺穿齦結構的外形難與臨時冠成形后的牙齦袖口一致，不利于維持牙齦乳頭和齦緣的形態;在薄齦生物型的病例中，菲薄的唇側齦緣可能透出鈦基臺的顏色，影響種植修復的美學效果[11]。因此，上頜前牙區種植體的上部結構通常需要個性化設計。本研究采用兩種上部結構設計均滿足上述3個條件。

　　A組采用低邊緣鈦基臺和舌側開孔的氧化鋯全瓷冠，由于種植體長軸位于牙冠舌側，牙冠可于舌側開孔并體外粘結，形成螺絲固位的基臺一體冠，完全避免了粘結劑殘留的可能，所以選擇邊緣位于齦下2～3mm 鈦基臺，牙冠頸部齦下部分按照牙齦袖口的外形個性化制作并支撐齦緣和牙齦乳頭，既滿足了維持牙齦形態的要求，也避免了多余粘結劑殘留的問題。

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　　而B組種植體長軸位于牙冠切端至唇面切1/3的范圍內，無法采用A組設計，故選擇鈦基臺和技工中心根據牙齦袖口CAD/CAM切削的氧化鋯穿齦結構于體外粘結形成個性化基臺，同樣可以維持牙齦形態穩定，由于個性化基臺邊緣位于齦下淺且一致，因此多余粘結劑很容易清除。此外，即使在薄齦生物型的病例中，由于上述兩種上部結構齦下2～3mm的部分為氧化鋯或瓷面，因此不會透出金屬顏色。

　　[參考文獻]

　　[1]黃訓，劉立強，馬楠.上頜單前牙因外傷延期種植與即刻種植對牙周組織健康程度及美學效果的影響[J].臨床口腔醫學雜志，2019，35(4):223-226.

　　[2]GraetzC，El-SayedKF，GeikenA，etal.Effectofperiodontitishistoryonimplantsuccess:Along-termevaluationduringsupportiveperiodontaltherapyinauniversitysetting[J].ClinOralInvestig，2018，22(1):235-244.

　　[3]SunC，ZhaoJ，LiuZ.etal.Comparingconventionalflap-lessimmediateimplantationandsocket-shieldtechniqueforestheticandclinicaloutcomes:Arandomizedclinicalstudy[J].ClinOralImplantsRes，2020，31(2):181-191.

　　[4]劉森慶，杜瑞鈿，李紅文，等.臨時冠與愈合基臺成形牙齦的美學效果研究[J].口腔疾病防治，2018，26(6):379-383.

　　作者：杜瑞鈿，劉森慶，許鍵，黃家輝，何娟，李紅文!!