摘要：目的探討平衡功能訓練對慢重癥康復期患者下肢平衡及步行功能的臨床應用效果。方法選擇2014年1月—2015年12月于廣東省佛山市南海區第四人民醫院重癥監護室住院治療的慢重癥患者105例，按照隨機數字表法分為對照組52例和觀察組53例，對照組采用常規康復治療方案，觀察組在此基礎上增加平衡功能訓練，比較兩組在干預第3、6、9、12天的BBS得分、TUGT時間、MWS時間及FAC分級情況。

　　結果觀察組在干預第3、6、9、12天的BBS得分高于對照組，TUGT及MWS時間小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，重復測量方差分析顯示，上述指標在不同時間的組內效應、時間效應和交互效應均具有統計學意義(P<0.05);兩組在干預第6、9天的FAC分級差異具有統計學意義(P<0.05)。結論平衡功能訓練能夠促進慢重癥康復期患者的平衡及步行功能的恢復，加快臨床康復進程。

　　關鍵詞：慢重癥;平衡鍛煉;平衡功能;步行能力

　　慢重癥(chronicallycriticalill，CCI)是危重患者在經歷過緊張的急性危險期后，病情相對穩定但仍需長期接受醫療支持和重癥監護的一類重癥患者，是成人重癥監護室中常見的疾病慢性狀態。相關研究指出，實施機械通氣的重癥患者群體中約有5%～15%會因為疾病遷延不愈而逐步轉變為CCI，并明顯延長其住院時間和增加疾病死亡率[1]。

　　由于疾病長期消耗、器官功能損害、長期臥床及機體營養攝入相對不足等原因，大部分CCI患者在康復階段會出現下肢肌肉力量和步行功能下降，嚴重影響其疾病康復及生存質量[2]。李繡球等[3]指出，肢體功能損害是長期臥床患者的常見臨床難題，通過積極的康復運動鍛煉可以有效提升其下肢力量，并可改善肢體運動功能。下肢步行能力需以良好的步態平衡和姿勢控制能力作為生理基礎，通過積極的平衡功能訓練能有效改善患者行走、站立等，并縮短康復治療時間[4]。本研究采用平衡功能訓練對CCI患者進行干預，改善了CCI患者的平衡能力和步行功能，現報道如下。

　　1對象與方法

　　1.1對象

　　選擇2014年1月—2015年12月于廣東省佛山市南海區第四人民醫院重癥監護室治療的CCI患者110例。納入標準：①符合CCI診斷標準[5]，即ICU住院8d以上，合并機械通氣延長、氣管切開、膿毒癥、嚴重感染、嚴重創傷、多器官功能衰竭或顱腦損傷等臨床特征之一;②年齡>18周歲;③康復期運動功能分級量表(functionalambulationcategoryscale，FAC)分級≥2級;④了解干預過程并簽署知情同意書。排除標準：①病情危重，或者生命體征尚不平穩;②FAC分級<2級，不具備步行能力;③未簽署知情同意書。剔除標準：干預期間自動出院或由于病情原因自動退出的患者。

　　采用信封抽簽法對110例患者進行隱藏分配，然后通過隨機數字表法分為觀察組和對照組各55例，其中對照組死亡1例，自動出院2例;觀察組死亡1例，自動出院1例，最終納入分析觀察組53例、對照組52例。兩組患者在性別、年齡、體質指數(BMI)、機械通氣情況、ICU住院時間以及FAC分級方面差異無統計學意義(P>0.05)。

　　1.2方法

　　1.2.1對照組

　　兩組患者均由同一組醫師根據患者病情給予抗感染、營養支持、抗凝等治療，護士對患者的病情、飲食、運動、睡眠和心理等方面進行綜合評估，并給予針對的護理措施及健康教育。對照組接受常規康復鍛煉：①指導患者行臥位訓練，包括體位變化、床上抬臀、臥位坐起及坐位平衡維持訓練等，同時由康復治療師對患者進行踝關節、膝關節及髖關節等的被動關節活動度練習;②待患者下肢力量充分恢復時，可在醫護人員或家屬的陪同下逐步進行扶床站立、步態及邁步等功能訓練，訓練時注意從低強度開始，并觀察患者的不良反應，每周一、三、五下午進行訓練，每次訓練持續1h。

　　1.2.2觀察組

　　在對照組的基礎上結合平衡功能訓練，由1名康復治療師及2名經過培訓的臨床護士指導患者實施功能訓練，主要包括，①平衡儀模擬訓練：采用以色列Sunlight醫療器械公司生產的Tetrax平衡儀，協助患者站于平衡儀腳踏板上，根據平衡儀內置模擬器進行接球、躲球、傳球等練習，游戲分為容易、中等難度和非常難三種模式，游戲的難度越高對患者的平衡能力要求越高，協助患者由初始的容易模式開始，并依據其適應情況逐步增加難度。

　　②平衡板擺動訓練：平衡板選擇美國賽樂公司的Thera�瞓and平衡板，患者雙腳左右或前后分開站立于平衡板上，隨著平衡板搖動，患者調整姿勢以保證立位平衡，訓練過程中醫護人員始終在患者身旁，以確保安全;③“一字”步行訓練：協助患者在平地上進行前后、側方和交叉跨步訓練，然后逐步站立于固定寬度的木板上進行直線“一字”步行訓練。

　　上述3種訓練方法均與普通訓練同步進行，每種訓練20min，合計1h。1.2.3觀察指標在干預前(T0)及干預后第3(T1)、6(T2)、9(T3)、12天(T4)進行平衡及步行功能的評估。①博格平衡功能量表(bergbalancescale，BBS)[7]：該量表用于評估肢體功能障礙患者的下肢平衡功能，共14個條目，總分為0～56分，得分越高其下肢平衡功能越好。量表重測信度及評定者間信度分別為0.80和0.95。

　　②FAC分級：該量表根據患者的身體平衡維持能力和獨立行走能力進行分級，不具備行走能力和需2人以上扶持者為0級;需1人扶持才可保持平衡和行走為1級;僅需1人間斷扶持可保持平衡和行走為2級;可獨立行走但有跌倒的風險，需他人監護陪同為3級;具備在平地上獨立行走的能力但不能獨立上下樓梯為4級;具備在任何地方行走的能力為5級。

　　③起身步行能力測試(timedupandgotest，TUGT)：患者自然平坐于與其膝蓋同高的椅子上，在開始命令后起身以最快速度移動至3m外的地方，然后按原路線折返并坐回椅子上，共測試3次，取其平均所需時間為評估值，步行的時間越短則患者的移動步行能力越好[8]。④最大步行速度(maximumwalkingspeed，MWS)：患者在攙扶或獨立的狀態下平地步行45m，共測試3次，取其最快1次的時間作為測試結果，所需的時間越短，表明患者的步行能力越好[9]。

　　1.3統計學方法

　　采用SPSS22.0軟件進行統計分析，重復測量資料采用t檢驗或重復測量方差分析，一般計數資料采用卡方檢驗，等級計數資料的組間比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

　　2結果

　　2.1兩組患者在不同時間點BBS、TUGT及MWS的比較。

　　2.2兩組患者在不同時間點FAC分級的比較。

　　3討論

　　3.1平衡功能訓練能提升

　　CCI患者的下肢平衡功能和步行功能本研究結果顯示，觀察組在干預第3、6、9、12天的BBS得分高于對照組，TUGT和MWS時間小于對照組(P<0.05);進一步行重復測量方差分析顯示，BBS、TUGT及MWS在不同測量時間的組內效應、時間效應和交互效應均具有統計學意義(P<0.05)，表明實施下肢平衡功能訓練能有效改善CCI患者的下肢平衡功能及步行能力，而且改善效果隨著時間的推移而逐漸增強。

　　CCI患者通過應用平衡儀模擬訓練、平衡板擺動訓練和“一字”步行訓練，可將下肢負重、抬腳、邁步和軀體平衡控制等平衡運動模式得到全面的鍛煉。同時，這一系列的運動還可刺激患者的脊髓腰段，并提高其對下肢的運動感覺及控制能力，從而重新建立與其身體條件相符的平衡及步行模式[10]。

　　此外，在對FAC分級的比較中發現，第3天的FAC分級改善差異無統計學意義(P>0.05)，更進一步證實了CCI患者的病情恢復較慢這一觀點[11];通過下肢平衡訓練能有效促進患者對肢體的協調和控制能力，兩組在第6、9天的FAC分級差異有統計學意義(P<0.05);但隨著時間的延長，患者的病情均得到全面改善，因而在第12天的FAC分級改善差異無統計學意義(P>0.05)。

　　3.2實施平衡功能訓練的臨床注意事項

　　CCI患者雖然病情較前已經明顯好轉，但是其病情仍具有惡化、加重的可能[12]。陳海燕[13]也指出，體位性低血壓、頭暈、疲乏及跌倒等是長期臥床患者行走鍛煉過程中的常見護理不良事件，通過全面評估和加強鍛煉過程的有效管理可以減少相關不良事件的發生。因此，在實施平衡功能訓練時應確保患者能安全有效地完成康復訓練。

　　首先，在經歷較長時間的疾病侵襲及治療消耗后，CCI患者在康復初期大多存在下肢力量不足的問題，在實施干預前應采用有效工具對患者的基本步行能力及平衡能力進行全面評估，以確保患者在最佳狀態下接受功能訓練。

　　其次，在進行平衡功能訓練時應兼顧對疾病的治療觀察，確保患者在完成治療方案及生命體征平穩的狀態下進行康復訓練活動，雖然本研究中2例觀察組患者在訓練過程中出現頭暈、冒冷汗的現象，但經過積極處理后，患者癥狀在休息10min后得以改善，并完成余下訓練項目。

　　再者，CCI患者雖然通過營養支持、肌肉按摩和運動神經調節可以促進下肢力量的恢復，但由于長期臥床和缺乏必要的站立行走活動，患者的行走神經反射仍停留于患病前，過早或過快地進行步行活動可能會因為重心感知失調或力量控制不均勻而發生跌倒不良事件[14��15]。因而，在平衡功能訓練時還應做到循序漸進，采取由輕度開始、逐步加強的功能訓練模式，以促進患者對訓練地有效適應。

　　4小結

　　CCI患者存在一定的下肢功能障礙，通過下肢平衡訓練可以有效改善其下肢平衡控制能力和步行功能，對于縮短其康復進程和減少臨床并發癥具有積極的促進作用，值得在臨床中進一步推廣。

　　醫學論文投稿刊物：《中國臨床醫學》以理論與實踐、普及與提高相結合為宗旨。立足臨床醫學前沿，把握臨床醫學的發展脈博,努力反映臨床醫學的研究和應用現狀，為促進臨床醫學的交流，提高臨床水平服務。 《中國臨床醫學》雜志以各級、各科臨床醫務醫師以及醫學研究人員為讀者對象。2004年榮獲北大核心期刊。