摘要：呼吸機依賴(DVWR)是指病人脫離呼吸機后不能自行調(diào)節(jié)，從而干擾并延長了脫機過程。判定標準是：應用呼吸機≥72 h，脫機后情緒激動，動脈血氣異常，血壓增高>20 mm Hg，心率增快>20次/min，呼吸頻率增快，可伴胸悶、大汗等[1]。我院ICU自2008年01月-2010年12月共收治呼吸機治療老年患者28例，發(fā)生呼吸機依賴脫機困難10例，現(xiàn)將該類患者的脫機護理報告如下。

　　關鍵詞：期刊發(fā)表,老年患者,依賴呼吸機,常見原因

　　1 臨床資料

　　本組10例，男7例，女3例，年齡63～88歲。其中COPD患者6例，多器官功能衰竭1例，急性呼吸窘迫綜合癥1例，心功能衰竭繼發(fā)肺部感染2例。首次撤機不成功，之后在積極處理原發(fā)病的基礎上增加護理干預項目，結果：除1例多器官功能衰竭病人死亡之外，其余全部脫機成功，最長帶機時間為49天。

　　2 常見原因

　　2.1年齡因素 老年人容易發(fā)生呼吸機疲勞。呼吸肌疲勞是指呼吸機收縮產(chǎn)生和力量和耐力不能對抗呼吸肌負擔，以至于不能產(chǎn)生維持足夠肺泡通氣量所需的驅動壓，它是呼吸機依賴產(chǎn)生的主要原因[2]

　　2.2營養(yǎng)不足 機械通氣病人不能正常經(jīng)口進食;應激狀態(tài)、PEEP模式使胃腸道吸收功能下降;感染、發(fā)燒等原因機體消耗增加 。營養(yǎng)不足促使呼吸肌肌力和功能下降，呼吸作功能力減退，更增加病人撤機的依賴性[3]。營養(yǎng)不足時，機體分解蛋白質(zhì)來提供能量，低蛋白血癥和貧血一直認為是呼吸機依賴和拔管失敗的重要原因 [4]。另外，營養(yǎng)不良會加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，導致心功能不全，從而增加病人脫機機的難度。

　　2.3呼吸機相關性肺炎(VAP) 機械通氣時間越長，VAP發(fā)生機率越高，感染反復發(fā)生且難以控制，病人的呼吸衰竭得不到有效改善，反過來又使機械通氣時間延長，形成惡性循環(huán)。

　　2.4原發(fā)病治療不徹底 引起呼吸衰竭的原因長期得不到解決會使病人對呼吸機產(chǎn)生依賴，如肺部嚴重病損、功能不全基礎上并發(fā)嚴重肺部感染時，機械通氣雖可部分解決病人缺氧情況，但由于呼吸道病損嚴重，易使病人產(chǎn)生呼吸機依賴[5]。

　　2.5負性情緒 長期機械通氣病人因環(huán)境改變、病情危重，以及機械通氣帶來的不適而感到緊張、焦慮。多次進行機械通氣、病情反復的老年病人，對撤機存在著恐懼感，得知要脫機即表現(xiàn)為緊張、恐懼，這種情緒將影響病人的正常生理機能。另外在撤機過程中有的病人害怕自己會呼吸不了，下意識地使呼吸加深加快，從而增加了呼吸做功和耗氧量，不利于順利撤機。

　　2.6依賴心理 呼吸功能不全的病人經(jīng)機械通氣等綜合治療后，缺氧和二氧化碳潴留得到了改善，病情明顯好轉。此時病人便認為呼吸機可為其提供生命安全保障，擔心拔管后可能危及生命，呼吸機依賴傾向十分明顯，故在停機觀察準備拔管期間，表現(xiàn)為焦慮不安、情緒緊張，如呼吸、心率加快等，造成脫機困難假象。

　　2.7撤機時機選擇不當 過早脫機會加重呼吸肌負擔，導致呼吸肌疲勞而再發(fā)呼衰;延遲脫機又會因長時間使用機械通氣造成呼吸肌廢用性收縮無力，產(chǎn)生呼吸機依賴，最終導致脫機困難。

　　3 護理

　　3.1嚴格做好防止VAP集束化護理：包括半臥位，做好呼吸道的濕化和溫化，分泌物的吸引，保持氣道通暢，嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰時選用粗細適宜的吸痰管，口腔、鼻腔和氣管內(nèi)吸痰要嚴格分開。避免負壓過大損傷呼吸道粘膜。及時呼吸機集水杯內(nèi)積水，加強口腔護理，注意氣囊管理，強調(diào)手衛(wèi)生等。

　　3.2積極治療原發(fā)病：通過積極治療急、慢性肺部疾病，進行痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果選擇抗生素、預防并控制感染。肺外多臟器的損害和神經(jīng)肌肉的疾病，進行痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果選擇抗生素，預防并控制感染。維持循環(huán)穩(wěn)定，使脫機拔管成功。

　　3.3改善病人營養(yǎng)狀態(tài)：在不存在禁忌癥的情況下，機械通氣病人早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點有：有利于早期改善患者負氮平衡，維持腸黏膜細胞結構和功能的完整性，防止腸道細菌易位，減少呼吸機相關肺炎的發(fā)生;促進免疫功能的恢復。方法：機械通氣后即刻給予留置胃管，采用24h持續(xù)滴注的方式，用營養(yǎng)泵均勻鼻飼能全力溶液，開始為25～35ml/h，以后逐漸增加至50～100ml/h。營養(yǎng)液以37℃左右為宜，輔以輸液恒溫器加溫。腸內(nèi)營養(yǎng)無法進行時予靜脈營養(yǎng)，保證病人每日所需熱卡，腸外營養(yǎng)支持的方法為采用全胃腸外營養(yǎng)(TPN)：中心靜脈緩慢輸入，一般在機械通氣后48小時實施。給予非蛋白熱量 125～146.4kJ•kg-1•d-1，其中葡萄糖占50%～60%，按4～8∶1加入胰島素;脂肪乳劑(占40%～50%)及凡命或氨基酸溶液;蛋白質(zhì)1.0～1.2g•kg-1•d-1;每日加入適量的電解質(zhì)及水樂維他、安達美、維他利匹特各1支。上述所有成分混于3L營養(yǎng)袋中，24小時內(nèi)緩慢滴注。嚴格無菌操作，防止繼發(fā)感染。

　　3.4指導患者呼吸肌訓練：腹式呼吸鍛煉可以增加膈肌和腹肌的活動，改善呼吸功能，讓患者模仿護士腹式呼吸，指導患者深吸氣和慢呼氣，頻率控制在16-18次分，每天練習4-5次，時間30mim，鼓勵患者雙手上下、左右旋轉等運動，間接鍛煉呼吸肌，為脫機作準備。對于呼吸機參數(shù)較低，自主呼吸功能尚可但心理依賴較明顯的患者，可使用間斷脫機鍛煉法，即：每次吸痰后不忙于連接呼吸機，用親切輕松的話語與患者交談，分散患者注意力，使患者無意識地增加自主呼吸，待spo2下降至85%時連接呼吸機，反復進行，逐漸增加停機時間，對患者的每一次進步及時肯定、鼓勵，以增強患者信心。

　　3.5心理護理：利用布簾提供安全環(huán)境，營造個人空間，使患者有安全感隱秘感，心情放松地接受治療和護理。針對每個病人不同的心理特點給予個性化的心理護理，這是整體護理中，心身統(tǒng)一觀點的體現(xiàn)。加強與家屬之間的溝通，充分利用親屬的情感支持作用，增加病人的安全感。減輕和淡化緊張、恐懼心理，有助于增強病人撤機的信心。

　　3.6脫機時的護理：脫機時間應選擇在上午9—11點，下午3～5點這個時間段，病人經(jīng)過充分睡眠后，精力比較充沛，容易耐受各種刺激。醫(yī)務人員在崗的多，容易應對各種突發(fā)情況。協(xié)助病人取半臥位以減輕腹腔臟器對膈肌的壓迫。脫機期間應多鼓勵病人，密切觀察心率、呼吸、血壓、血氧和病人的面色變化，對每一脫機步驟后血氣和肺功能的指標進行評估，必要時要暫停脫機或部分恢復機械通氣。

　　4 小結

　　呼吸機治療是ICU搶救高齡患者呼吸衰竭最有效的手段之一，多種原因使高齡患者成為ICU脫機困難主要人群。只有及時正確調(diào)整呼吸機參數(shù)和全面細致有效的跟蹤護理才能有效脫機。護理方面，我們要積極處理病人存在的各種問題，不斷積累臨床經(jīng)驗，針對不同患者和不同病情制定個性化護理計劃，以達到滿意效果。

　　參 考 文 獻:

　　[1]張恩華.單病種整體護理及質(zhì)量評價[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:43.

　　[2]趙富麗.呼吸機撤離失敗與對策 [J].右江民族醫(yī)學院學報,1999.21(4)：687-688.

　　[3]張葉英.呼吸機依賴的常見原因分析和護理對策[J].當代護士(學術版),2006,6：33-34

　　[4]趙富麗.呼吸機撤離失敗與對策[J].右江民族醫(yī)學院學報,1999,21(4):687-688.

　　[5]關尊紅,潘銀蒼,靳汀雁.呼吸機依賴的原因和護理[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學,2009.18(7)：621-622.