[摘要]目的:通過對接當代老年群體需求,探討新時代醫養結合機構中醫健康服務標準。方法:基于現有相關國家、地級市中醫健康服務規范,綜合高影響因子文獻中老年群體中醫健康服務需求,初步形成養老機構中醫健康服務標準,并制定專家咨詢表,便利抽樣選取10名專家采用德爾菲法進行兩輪專家咨詢,后期開展專家論證會,吸納相關建議修改后形成最終標準。結果:第一、二輪問卷的有效回收率分別為100%、90%,專家權威系數(Cr)分別為0.870、0.831,均高于0.80,表明專家權威性高。肯德爾(Kendall)協調系數(W)為0.200、0.561(P<0.01)。專家論證會后最終確定一級指標4個,即機構管理、工作人員資質、中醫健康服務內容與要求、中醫健康服務設置規范。結論:該服務標準有可信性及可靠性,可為設有中醫健康服務板塊的醫養結合機構中醫服務規范提供參考依據。

　　[關鍵詞]醫養結合機構;中醫健康服務標準;德爾菲法

　　我國老年人口絕對數量大,發展態勢迅猛。據統計,2019年底,我國60歲及以上人口達到25388萬人,占總人口的18.1%,其中65歲及以上人口17603萬人,占總人口的12.6%[1]。隨著社會發展,人類需求逐步上升,心理、機體功能處于下降狀態的老年人的生理、精神需求更為突出,因此醫養結合機構的提出及蓬勃發展已成為養老產業發展的新時代地標[2-4]。

　　當前以滿足老年群體基本需求而生的醫療服務結合日常生活照料為一體的醫養結合機構,針對目標群體多慢性病共存、養生保健知識需求高等特點,紛紛推出中醫養生保健服務板塊,以進一步解決老年人的醫養共需問題[5]。在醫養結合機構內部正逐步推行的以中醫治未病理念為依據的老年人健康管理模式———“醫養結合”中醫健康服務備受老年群體期待的同時,更需要在提供機構管理要求、服務內容、服務提供者、服務質量等多方面予以規范,設置統一服務標準[6]。

　　國務院辦公廳于2015年發布的《中醫藥健康服務發展規劃(2015—2020年)》[7]中指出:中醫藥健康服務是運用中醫藥理念、方法、技術維護和增進人民群眾身心健康的活動,要切實應用我國獨具特色的健康服務資源,發揮中醫藥特色優勢,推動健康服務業又好又快發展。基于此規劃,各地區紛紛推出相關行業規范及地方標準等標準體系,但綜合文獻及各類標準分析,仍存在落實較為困難、工作人員要求針對性不強等問題。筆者結合現有相關標準,融合課題組前期編制的中華中醫藥學會標準《中醫健康管理服務規范》,對以滿足老年群體中醫保健需求為目的的醫養結合機構中醫健康服務標準進行探討,以期為機構改革提供參考。

　　1資料與方法

　　1.1咨詢對象

　　選取湖南省部分高校、三甲醫院及養老機構中的護理管理、中醫護理、護理科研方向的10名專家進行咨詢。專家納入標準:1)護理管理專家,須從事護理管理工作10年以上,有在養老機構工作的經驗;2)中醫護理專家,須為具有本科及以上學歷的中醫護理方向碩士研究生導師,有5年以上中醫護理教育經驗;3)護理科研專家,須具有碩士及其以上學歷,副高以上職稱,在養老護理方面有所建樹并對本課題的開展有濃厚興趣。

　　1.2問卷設計

　　德爾菲專家咨詢問卷由致謝與指導、專家基本情況及問卷主體組成。專家基本信息即專家一般情況,包括專業、性別、工作單位、年齡等。專家熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉,分別賦分為1、0.8、0.6、0.4、0.2分。

　　專家判斷依據分理論分析、實踐經驗、國內外參考文獻、主觀判斷4個部分,專家自我評估分為大、中、小3個層級進行量化,賦分情況:理論分析(0.3分、0.2分、0.1分),實踐經驗(0.5分、0.4分、0.3分),國內外參考文獻(0.1分、0.1分、0.1分),主觀判斷(0.1分、0.1分、0.1分)。前期組建標準制定小組,團隊成員包括護理管理、中醫護理、護理科研專家各1名,護理專業研究生2名。

　　問卷主體在參考中華中醫藥學會標準《中醫健康管理服務規范》、湖南省地方標準《養老機構中醫養生保健服務規范》以及相關教材等基礎上,運用文獻法,以“中醫健康服務”“醫養結合”“養老機構”“中醫護理”“combinationofmedicaltreatmentandendowment/TCMhealthservices/nursinginstitutionfortheaged”等為關鍵詞在中國知網、維普中文科技期刊全文數據庫、萬方數據、JoannaBriggsInstitute(JBI)循證衛生保健中心、Pubmed等數據庫中搜索相關文獻,在政府網頁搜索現有標準,以此為基礎運用頭腦風暴法總結并分析國內外有關醫養結合機構服務規范及相關中醫健康服務規范(以國內為主),提煉本標準指標提綱,初定一級指標3個,二級指標9個。將其中一、二、三級指標采用Likert5級評分法[8],按重要性賦分1~5分,各級指標皆設置空白意見欄供專家進行修改或增添。

　　1.3問卷發放及條目納入規則

　　以發送郵件的方式進行專家咨詢。專家判斷依據從理論分析、實踐經驗、參考文獻及主觀判斷4個方面,按大、中、小3個等級選擇;專家對咨詢內容的熟悉程度劃分為很熟悉至很不熟悉5個等級,專家自行選擇;最后賦分匯總。函詢指標同意率在80%以上表示該條目受專家認可,篩選條目的依據為重要性賦值均值>3.5、變異系數<25%。對于具有爭議的論點課題組單獨列出,內部商討調整后進行第二輪函詢,第二輪函詢結束后將所有專家意見匯總,便于后期專家論證會上進行探討。

　　1.4統計學方法

　　運用Excel2010及SPSS25.0統計學軟件對數據進行分析。數據錄入過程采用雙人交叉核對法,確保錄入無誤。計量資料進行求和、平均值及百分比計算,根據公式計算專家積極性、權威程度及協調系數,對專家協調系數及權威系數等進行可行性分析,對問卷結果進行分析后,小組討論形成結論。

　　2結果

　　2.1專家基本信息

　　咨詢的10名專家分別來自于9所省級三甲醫院和1所省級優質養老護理院,平均年齡49歲,平均工作年限29年。成員包含醫養結合中醫研究院院長、醫院院長及護理部主任等。

　　2.2問卷回收率情況

　　第一輪專家咨詢發出問卷10份,回收有效問卷10份,有效回收率100%。第二輪專家咨詢發出問卷10份,回收有效問卷9份,有效回收率90%。

　　2.3專家權威程度

　　專家權威系數(Cr)公式:Cr=(Ca+Cs)/2。其大小由2個因素決定,一是專家對指標做出判斷的依據,用Ca表示;二是專家對所咨詢問題的熟悉程度,用Cs表示[9]。

　　2.4專家協調程度專家意見協調程度反映專家對全部指標所給評價意見是否存在較大分歧,一般用肯德爾(Kendall)協調系數(W)及變異系數(CV)2個指標表示[10]。變異系數說明專家對某一指標重要性評價的波動程度,反映專家對某條目判斷意見的一致性,CVj=j/Mj,j表示第j個指標重要性評分的標準差,Mj表示第j個指標重要性評分的平均數,CVj表示第j個指標的變異系數,其值越小表示該條目專家協調度高[11]。

　　2.5專家咨詢情況

　　第一輪專家咨詢問卷包括3項一級指標、9項二級指標以及66項三級指標。第一輪咨詢后,完善一級指標定義“機構管理”及“工作人員資質”,共刪除指標1項,修改指標12項,其中機構選址考慮公共交通,這一條目專家認同評分低(<4>0.2,經研究小組討論后予以刪除。有4位專家皆提出本標準既以中醫健康規范服務為基礎,所有內容都應該以其為中心進行拓展。查閱相關文獻發現,中醫類服務確實有不同于一般服務的重點項目,如中醫拔罐、艾灸等技術安全設置。

　　基于此,本研究組決定采納專家們的建議,對本標準進行針對性修改。第二輪咨詢問卷以機構管理指標中的二級指標安全管理欄下子條目修改幅度最大。第二輪專家咨詢各條目變異系數為0.088~0.220,即經兩輪咨詢后,專家意見已基本趨于一致,對條目認可度高(見表5)。咨詢后,課題組進一步融合文獻及相關指南、標準內容,根據專家反饋意見,對各條目進行修改、精簡、合并,規范相關術語,最終確定包含4個一級指標、15個二級指標的中醫健康服務標準初版修訂稿。

　　2.6專家論證會結果

　　本項標準同本課題其他2項標準一同擬定,與兩輪專家函詢后統一召開專家論證會,選取從事養老康復工作知名專家2名、湖南省知名養老產業負責人1名、公共衛生方向教授1名和護理專業專家4名。護理行業專家及各類知名專家均為副教授以上職稱,從事老年護理、養老方面研究10年以上,機構管理層任職總經理5年以上。

　　專家會議由研究小組中1名在中醫護理和老年護理領域有深耕經歷且為多學科帶頭人的主任護師主持,采用代表發言與集體討論的方式進行,就專家咨詢后的草案結合現有前沿信息及機構實際特點提出意見,經反復討論后,總的條目修改不大,同專家函詢結果基本一致,僅稍做調整,最終確定標準定稿前修改方案。采用層次分析法(AHP)計算所得權重,確定終稿一、二級指標權重。

　　2.6.1條目修改內容

　　1)中醫健康服務設置規范中二級指標“質量控制”改為“質量安全控制”,并在其子指標內容里以中醫操作質量與安全保障描述為主。2)工作人員資質部分,分出具體條目,規定所聘護士入職前須具備相關中醫護理理論及操作知識,非中醫類服務人員后期須參加中醫藥基本知識和適宜技術培訓。

　　2.6.2中醫健康服務標準主體框架

　　1)范圍及規范性引用文件。2)術語和定義。涉及定義有醫養結合機構、中醫健康服務及健康狀態調理。3)管理范圍。醫養結合型養老機構內設中醫健康服務模塊,院內配備中醫健康服務多學科團隊為機構內老年人提供評估、診斷、中醫保健等服務。該機構全程對老年人中醫健康服務安全性負責。

　　4)基本條件。包括總則與機構、設施、人員要求在內。5)中醫健康服務內容與要求。醫養結合型養老機構應提供的中醫健康服務項目包括但不限于:基本服務、起居調理、情志調理、飲食調理、中醫特色技術等服務,提供服務的同時強調應用該項服務的要求。6)中醫健康服務評價。包含服務管理、服務安全、服務質量三大評價標準在內。

　　3討論

　　中醫健康服務是指在治未病理念主導和中醫藥理論指導下,運用中醫藥技術達到預防疾病、改善體質、增進健康目的的綜合性服務措施。國家鼓勵融合中醫藥文化的養老服務機構與產品的開發[12],但當前中醫健康服務多應用于中醫醫院、中醫養生館等機構,醫養結合機構應用少,且對于內部中醫技術服務內容、中醫操作類監督制度與指標、服務者本身應用中醫理論照顧老人(包含日常證候識別對應中醫護理操作技術應用)等并無統一要求[13-14]。

　　標準是履行服務事項的依據,是提高執行力的根本[15]。完善以滿足需求、保障質量為目的,致力于提高老年人生活質量的專家共識性醫養結合機構中醫服務標準具有重要意義。本標準以保障養老機構中醫藥特色服務質量為設置目標,提供老年群體全生命周期養老醫療服務,從五大層面將日常生活與中醫保健相融合,彌補了現行多數以基本公共衛生服務為主體研究對象的標準指南的不足。

　　一方面,貼合政策需求。其一,符合中醫藥入基層的戰略落實要求,更加有利于中醫藥文化傳承守正;其二,精準對接健康老齡化背景,迎合老年人實際需求,營造規范化的中國特色醫養結合養老氛圍。另一方面,在兼顧老年人活到老、學到老的精神需求的同時,保障了機構老年人獲取中醫服務的系統性及可行性。本研究結果顯示,專家函詢及專家論證會代表性強,積極程度高。臨床知名專家結合高校教授的組合確保了理論與實踐的有效融合,保障了內容權威。有效問卷回收率遠超≥50%的標準[16],函詢與論證會期間專家針對標準提出修改意見,反映了專家們對本研究的關注及支持。專家權威及協調程度好,一般而言權威系數(Cr)>0.8表示專家對咨詢問卷把握較大[17]。

　　本研究第一、二輪權威系數分別為0.870、0.831,權威性得到了保證,結果可信,兩輪咨詢后,問卷條目肯德爾協調系數達0.561,顯著性檢驗P<0.01,說明專家協調程度很好,專家咨詢結果可取。有研究顯示,老年群體患2種以上慢性病的患病率達41.14%,而慢性病是導致或加重老年人失能的重大因素[18]。失能老人最佳療養方式是進入醫養結合機構養老,但相較其他養老模式,醫養結合型養老的知曉率卻較低[19]。對于多種慢性病共存的老年群體而言,融醫療與照顧為一體的醫養結合機構存在的必要性不言而喻,而融合中醫治未病思想的中醫健康服務則是保障老年群體健康生活方式養成不可或缺的重要手段。

　　老年群體對中醫服務的需求越來越迫切,但當前醫養結合機構存在中醫服務提供單一、操作不合理或設施未達標等問題,如何切實保障機構內中醫服務質量是現今研究的熱點課題。本標準研制基于文獻研究及德爾菲專家咨詢結果,最后通過專家論證會確定終稿,力求達到“兩高”,即規范度高、精煉度高;超越“二強”,即針對性強、操作性強;編制熱點基于國家標準,接軌科學前沿;強調醫養并重,突出標準特色即中醫服務指導,以期為中醫藥文化融入醫養結合機構貢獻力量、為機構內部中醫健康服務提供參考。

　　參考文獻

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　　作者：徐聆1,尹雨晴1,段勝佳1,徐榕1,陳燕2