小編推薦本站合作期刊：《嶺南現代臨床外科》雜志系由廣東省衛生廳主管、中華醫學會廣東省分會主辦、中山大學附屬第二醫院承辦的專業期刊。雜志創刊于1995年，面向全國公開發行出版。以從事外科領域臨床、科研、教學工作的各級醫師和科研人員為讀者對象。

　　【摘要】 感染性休克是外科多見和治療較困難的一類休克，病死率高達50%。常見病因有急性梗阻性化膿性膽管炎、急性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、急性重癥胰腺炎、各種原因引起的膿腫、大面積燒傷等。選擇合適的手術時機，針對病因采取正確的手術方式，配合其他抗休克治療是提高外科感染性休克搶救成功率的關鍵。手術以簡單、有效為原則，貫徹“損傷控制”的理念，不強求徹底處理病灶的確定性手術。

　　【關鍵詞】感染性休克

　　感染性休克(septic shock)外科多見，治療較困難。膿毒癥是繼發于感染的急性器官功能障礙，臨床表現為發熱、寒戰、心動過速、神志改變以及白細胞增高等。這些變化并非感染所特有，也可見于嚴重創傷、胰腺炎等情況，實質是炎性介質引起的全身效應。上述臨床征象又被稱為全身炎性反應綜合征(SIRS)。當嚴重膿毒癥發展為經過液體復蘇都難以逆轉的低血壓或多器官功能不全時，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內毒素性休克或膿毒性休克[1]。

　　1 常見病因

　　外科感染性休克的常見病因有急性梗阻性化膿性膽管炎、急性腹膜炎(急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性壞疽性膽囊炎穿孔、各種原因引起的小腸及結腸穿孔)、絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎、肛周膿腫、氣性壞疽、各種原因引起的腹腔膿腫、伴尿路梗阻的化膿性腎盂膿腫、大面積燒傷等。近年來，隨著人口老齡化，糖尿病發病率的增高，移植手術的廣泛開展，靜脈置管，免疫抑制劑的應用增多，感染性休克的發生、發展也更為復雜多變。將近50%的病人最終會出現心肌抑制、DIC(彌散性血管內凝血)及器官功能衰竭導致死亡。

　　2 圍手術期處理

　　2.1 手術時機的選擇 外科感染性休克必須爭取時間盡早手術，但麻醉本身會加重休克，手術創傷與毒素吸收又會加重病情，因此在休克的基礎上手術，易形成惡性循環，引起不可逆轉的中毒性休克，并最終使病人因合并多器官功能衰竭而死亡;而過分強調待休克穩定后再進行手術，也有可能喪失最佳手術時機而導致搶救失敗。目前認為必須手術清除病灶者，即使病情危急，也應創造條件，盡快手術，術前準備應盡量快，爭取在2-3h 內手術。

　　2.2 手術前準備 主要是液體復蘇，迅速擴容，糾正酸中毒，應用血管活性藥物、大劑量抗生素和激素。嚴重膿毒癥者應盡早靜脈使用廣譜抗生素進行治療，并在抗生素應用之前留取合適的標本，但是不能為留取標本而延誤抗生素的使用[2]。同時留置導尿，監測心肺功能和循環功能(包括中心靜脈壓)。

　　2.3 術中注意事項 麻醉、抗休克同時進行。原則上當收縮壓達到90mmHg(1mmHg=0.133kPa);脈壓>30mmHg;心率≤100次/min，呼吸≤32次/min;指甲和唇色澤改善，尿量增多>30mL/h 時即可開始手術。但是，如病灶不處理休克狀態不能改善時，應果斷手術治療。手術時間盡可能短，以簡單、有效為原則，不強求徹底處理病灶的確定性手術，術中手術醫師應與麻醉師積極配合，手術方案需根據病人術中的生命體征做相應調整，一旦病人循環不穩定，則應盡快結束手術。

　　3 病因治療原則

　　近年來，損傷控制(damage control，DC)的理念逐漸為臨床醫師所接受。DC 的核心內容是：對于嚴重創傷的病人，改變以往在早期進行復雜、完整手術的策略，采取分期救治的原則。DC 在外科感染性休克的處理中有重要意義，事實上，在許多感染性休克的處理中，我們已經在實踐“損傷控制”的理念[3]。

　　3.1 急性化膿性膽管炎 是最常見的引起感染性休克的外科急腹癥。病變特點是膽管完全梗阻且伴有膿性膽汁，因此必須采取措施減壓膽管，引流膽汁。

　　3.2 急性化膿性腹膜炎 以闌尾穿孔和潰瘍穿孔最多見，其次為小腸、結腸、膽囊穿孔等。手術原則是按病變作局部切除或縫合修補，以及有效的腹腔沖洗引流。

　　3.3 絞窄性腸梗阻 小腸梗阻的手術原則是解除梗阻，切除壞死的腸管，恢復腸道通暢，腹腔引流。結腸絞窄性腸梗阻，原則上是壞死腸管切除，近端造口。腸系膜動脈栓塞或腸系膜靜脈血栓形成所致的腸壞死，有時為了避免大量小腸切除后短腸綜合征而盡可能多地保留腸管，術中病情不穩定時，對保留腸管和吻合口的血運不需作過多時間的觀察，可將吻合口外置或關腹，48-72h 后再開腹(second look laparotomy)觀察保留腸管的生機，在此期間密切觀察休克糾正情況及腹部體征[3]。

　　3.4 重癥急性胰腺炎(SAP) SAP 以保守治療為主，2002年國際胰腺病學會(IAP)制定的《急性胰腺炎外科處理指南》建議：除非有特定指征，在發病后14d 內對壞死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術。除針對膽源性胰腺炎采取的EST 或ENBD外，我們認為，在保守治療無效，尤其是休克難以糾正的情況下，簡單、適度的手術治療還是可以起到積極作用的。

　　3.5 體表膿腫、肛周膿腫、腎盂膿腫及部分腹腔膿腫 淺表膿腫可直接切開引流，清除壞死組織。腎盂膿腫及部分腹腔膿腫可先在CT、B超引導下經皮穿刺引流膿液，為休克復蘇爭取時間，可反復進行，待休克好轉后行確定性手術。

　　3.6 嚴重燒傷 燒傷后肌體喪失天然屏障，創面和皮下大量細菌繁殖和釋放毒素，足以致命。治療原則是及時切除膿痂，引流壞死組織，覆蓋肉芽創面。反復作細菌培養及藥敏化驗，保持抗生素在血內的有效濃度。

　　大量經驗證明在感染性休克發生的第一時間內所采取的治療及時程度以及采取的措施會在很大程度上影響病人的預后。因此，仔細評估病人的休克程度，選擇合適的手術時機，采取合理的手術方式，配合其他抗休克治療是提高外科感染性休克搶救成功率的關鍵。

　　參 考 文 獻

　　[1]吳在德.外科學[M].北京:人民衛生出版社，2008：43-45.

　　[2]吳彩軍，劉朝霞，劉禹賡，等.2008 年拯救嚴重膿毒癥與感染性休克指南[J].繼續醫學教育，2008，22(1):52-60.

　　[3]朱化強，代文杰，姜洪池. 損傷控制理念在非創傷性外科疾病中的應用[J].中國實用外科雜志,2008,28(9)：767-769.