河北中醫(yī)藥學(xué)報脂肪肝從肝脾論治的必要性 介紹本站最受大家追捧的中醫(yī)藥雜志：河北中醫(yī)藥學(xué)報 醫(yī)學(xué)論文發(fā)表的醫(yī)學(xué)雜志，該雜志是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)期刊。主要反映學(xué)院科研、教學(xué)和臨床的學(xué)術(shù)成就和科研成果。

　　摘要：從脂肪肝與肝脾的生理病理關(guān)系、脂肪肝的病因病機及治療方法等方面闡述了脂肪肝從肝脾論治的必要性，為脂肪肝從肝脾論治提供依據(jù)。

　　關(guān)鍵詞：河北中醫(yī)藥學(xué)報,脂肪肝,辨證論治,中醫(yī)藥治療,肝,脾

　　脂肪肝是由多種原因引起的肝臟脂肪代謝功能發(fā)生障礙，致使肝內(nèi)脂質(zhì)蓄積過多的一種病理狀態(tài)。近年來，隨著我國居民生活水平的提高，人們生活行為及飲食結(jié)構(gòu)的變化，該病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢。中醫(yī)無脂肪肝這一病名，根據(jù)其臨床特點，多將其歸屬于“脅痛”“肥氣”“積聚”等范疇。本文從脂肪肝的基本病因病機和肝脾的生理病理特點及其相互關(guān)系，為脂肪肝從肝脾論治作一初步探討，以期拋磚引玉，就正于同道。

　　1 脂肪肝與肝脾的生理病理關(guān)系

　　1.1 脂肪肝與脾的關(guān)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，脂肪肝的發(fā)生是各種原因使肝臟脂肪代謝發(fā)生障礙，脂類物質(zhì)的動態(tài)平衡失調(diào)，脂肪在肝組織細胞內(nèi)貯積所致。中醫(yī)認為脂膏源于水谷，屬于津液的組成部分，并能化入血中，是人體營養(yǎng)物質(zhì)。《靈樞・五癃津液別》曰：“五谷之津液和合而為膏者”。清・張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》云：“中焦之氣，蒸津液化其精微......溢于外則皮肉膏肥,余于內(nèi)則膏肓豐滿”。津血膏脂是由水谷化生，水谷的代謝是人體諸臟腑共同協(xié)調(diào)完成的復(fù)雜生理過程。膏脂的正常代謝有賴于脾胃功能的正常。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷精微，即飲食入胃，經(jīng)胃之“腐熟”和小腸的“化物”之后，脾將水谷精微運輸?shù)饺��?脾又主水液，為胃行其津液，乃津液輸布之樞紐。人之膏脂的化生、轉(zhuǎn)運、輸布與脾密切相關(guān)，《素問・經(jīng)脈別論》指出：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。《靈樞・營衛(wèi)生會》中說“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外”。說明膏脂在脾胃等臟腑的共同作用下化生轉(zhuǎn)運輸布，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，充養(yǎng)周身百骸。而各種因素的影響到脾的正常功能，均可能導(dǎo)致膏脂的運化失常，阻滯于肝脈;臨床多見飲食不節(jié)，過食肥甘，嗜酒過度而致脾胃受損，脾氣壅滯，氣機被遏;或者由臟腑功能失調(diào)，三焦氣化不及，脾失運化，水谷精微不化，水聚成濕，不能化脂降濁，膏脂痰濁淤阻肝脈而發(fā)為本病。

　　1.2 脂肪肝與肝的關(guān)系脂肪肝之病位在于肝，肝之生理為體陰而用陽，主疏泄，喜條達而惡抑郁;肝主疏泄，可調(diào)暢一身之氣機、助脾胃運化以及調(diào)暢情志，調(diào)暢全身氣、血、津液;肝的疏泄功能正常，則氣機調(diào)暢，氣血和調(diào)，機體的精神情志、飲食運化、水液代謝等諸種生理活動正常。如果肝的疏泄功能異常，氣機的暢達就會受到阻礙，從而形成氣機不暢，氣機郁結(jié)的病理變化。氣機郁結(jié)，則津液的輸布代謝障礙，導(dǎo)致膏脂痰濁阻于肝絡(luò)形成脂肪肝。肝失疏泄，木不疏土，還可致脾失健運，水谷精微不歸正化，脂濁痰濕內(nèi)生形成脂肪肝，《血證論》亦云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。而脾失健運，痰濕內(nèi)生，又可致土壅木郁，反過來引起肝氣不疏，氣血運行不暢，氣郁血滯，淤血內(nèi)生，終致氣、血、膏、痰互結(jié)遂成本病。另外，膏脂的消化吸收需要膽汁的輔助，而膽汁來源于肝，為肝之余氣所化，膽汁泄注于小腸，又有賴于氣機的調(diào)暢。所以膽的活動，膽汁的分泌與排泄，實際上取決于肝主疏泄的功能。肝的疏泄功能正常，則膽汁排泄通暢，有助于食物特別是膏脂的消化。因此，任何因素影響到肝的正常功能，均可能導(dǎo)致脾運化功能、膽汁的分泌失常，影響膏脂的運化吸收。明・戴思恭認為“情之交攻，五志之遽發(fā)而乖戾失常，使清者變化為濁，行者抑遏而反止。”說明肝郁氣滯在形成膏脂痰濁中的重要作用。綜上所述，脂肪肝的發(fā)生與肝脾關(guān)系密切，而其發(fā)生多由飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，或情志所傷，肝木犯土，導(dǎo)致脾失運化，痰濁膏脂積聚。膏脂痰濁積聚，又可阻滯氣機，使氣不行血，形成痰淤互生，最終導(dǎo)致膏脂痰濁，氣滯血淤阻滯肝脈而形成。

　　2 從肝脾論治脂肪肝

　　從以上的分析可以知道，脂肪肝的發(fā)生發(fā)展，與肝脾的關(guān)系密切。因此，在治療方面，應(yīng)當(dāng)強調(diào)從肝脾論治。對此，歷代醫(yī)家都有論述，如張仲景曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，則勿補之”，強調(diào)了肝病治脾的重要性。如朱丹溪曰：“治痰先理脾胃，若用利藥過多，使脾氣虛弱，則痰反而易生而多矣。” 強調(diào)治痰濁先理脾胃;近代名醫(yī)關(guān)幼波認為脂肪肝主要與肝脾有關(guān)，強調(diào)從“痰濕”論治。實驗研究方面，楊欽河等[1]探討不同治法方藥對脂肪肝大鼠血脂作用的比較研究，發(fā)現(xiàn)模型組總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的含量較正常對照組均明顯升高(P<0.05)，而疏肝組、健脾組均無明顯脂肪變，這說明從肝脾防治該病可取得較好的療效。

　　2.1 從脾論治根據(jù)脾的生理特性，脾氣主升，脾以升為健;脾為陰土，喜燥惡濕，故治療方面宜順其特性。該病多見于脾虛濕盛，其基本病機為脾虛，痰濕是繼發(fā)的病理因素。因此，治療方面應(yīng)當(dāng)抓住脾虛的基本病理變化。治療時健脾的基礎(chǔ)上辨別脾虛和濕盛兩者孰輕孰重。脾虛甚者，多為脾氣虛，宜健脾為主，利濕化痰濁為輔，選方如參苓白術(shù)散之類。濕盛者，權(quán)衡寒濕或濕熱輕重，采用化濕、燥濕、利濕不同之法，如《證治匯補》：“治濕不宜熱，不宜寒，風(fēng)勝濕、燥勝濕、淡勝濕，三者盡之”。寒濕者，宜予辛溫燥濕、芳香化濕之藥，但要燥濕不傷陰，方如平胃散加豆蔻，青蒿，香薷之類;濕熱者，宜予苦寒、淡滲之藥，但要祛濕不傷陽，方如茵陳蒿湯加減。以上通過健脾氣，化水濕，截痰濁，助消導(dǎo)從而達到治療脂肪肝的目的。現(xiàn)代研究亦表明許多健脾補氣利濕之藥有較好的治療脂肪肝的作用，如人參、黃芪、澤瀉等。人參中的成分人參皂苷對胰腺脂肪酶有明顯的抑制作用[2]，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)澤瀉的提取物對各種原因引起的動物脂肪肝均有良好效應(yīng)，對低蛋白飲食、乙基硫氨酸所致脂肪肝均有不同程度的抑制的作用 [3]。謝躍藩[4]以健脾為主，用健脾活血消脂湯治療脂肪肝35例，療程3個月，總有效率91.4%。名醫(yī)何炎亦強調(diào)從脾論治，治療以健脾燥濕，消滯為主[5]。由此可見，無論是理論上的分析還是現(xiàn)代的試驗研究、臨床實踐都可以證明從脾論治脂肪肝的可行性。

　　2.2 從肝論治 肝在脂肪肝的表現(xiàn)多為實證，基本病機為肝失疏泄，故治療方面宜疏，宜泄。疏肝者，用于氣機郁滯，可予柴胡疏肝散之類，如嚴彥彪等[6]以柴胡疏肝散加山楂、決明子、澤瀉等治療脂肪肝，以柴胡疏肝散調(diào)暢氣機，以治其本;以山楂、決明子、澤瀉等促進脂類物質(zhì)代謝和抑制體內(nèi)脂類物質(zhì)吸收及降低血中脂類物質(zhì)水平治其標，取得臨床效果滿意，并認為氣機不暢是導(dǎo)致脂肪肝的重要因素;泄肝，又可用分為清泄蘊郁肝經(jīng)之濕熱及滌化肝經(jīng)之膏脂痰濁，清濕熱者，可予龍膽泄肝湯之類加減，季光等[7]以清肝活血利濕散結(jié)為主要治則，自擬清肝活血湯辨證加減治療酒精性脂肪肝，結(jié)果顯示該方具有保護肝細胞功能，抑制肝臟的炎性反應(yīng)，防止肝細胞進一步損害的作用，認為治療脂肪肝以清瀉肝經(jīng)之濕熱為要;滌痰者，可予滌痰湯，藥如半夏、竹茹、膽南星等，如陳關(guān)良[8]用軟肝化脂湯治療酒精性脂肪肝36例，總有效率97.2%;另外，研究亦表明[9]，清肝化濕、活血化淤的中藥能使膽汁分泌增加，相對減少膽固醇的重吸收而引起降脂作用，且疏肝中藥如柴胡、香附等還能促進肝細胞功能恢復(fù)，并能兼顧對高脂血癥合并肝功能損害的保護，這為臨床篩選防治脂肪肝的中藥提供很好的依據(jù)。

　　2.3 從肝脾論治由于肝脾兩臟在生理上的相互促進，在病理上的相互影響，故目前臨床上肝脾兩臟合病者更為多見。魏華鳳等[10]將脂肪肝分為五種證型，分別為肝郁脾虛型、痰瘀互結(jié)型、痰濕內(nèi)阻型、肝腎不足型、濕熱內(nèi)蘊型，對5193例脂肪肝患者進行分析，發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證最多,有2053例，占34.37%，可見肝脾同病在脂肪肝的發(fā)生中具有重要的作用，所以治療方面常從肝脾論治，方如逍遙散之類。現(xiàn)代研究該方對高血脂具有較好的治療作用。孟輝等[11]以逍遙散加減治療高脂血癥41例，以膽固醇、甘油三酯、β脂蛋白治療前后各項指標為觀察指標，結(jié)果表明治療的有效率均在90%以上，認為逍遙散加減方具有明顯的降脂作用。董筠等[12]自擬疏肝健脾湯為基本方加減治療脂肪肝，與對照組治療前后對比，以ALT，TC，TG為觀察指標，結(jié)果治療組與對照組比較有顯著差異(P<0.01)，認為酒精性脂肪肝以肝郁脾虛，肝膽濕熱為基本病機。實驗研究方面，趙文霞等[13]用肝脾方及化痰方對大鼠脂肪肝模型病理形態(tài)的影響進行了研究，結(jié)果表明化痰組和肝脾組的肝細胞內(nèi)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等無明顯的病變，與模型組有顯著差異(P<0.01)，其中肝脾組取得最好的效果，并認為脂肪肝的病機為痰濕淤積，肝郁脾虛。綜上所述，脂肪肝是由于嗜食肥甘厚味，過度肥胖，或飲酒過度，或情志失調(diào)等因素造成的肝失疏泄，脾失健運，最終導(dǎo)致膏脂痰濁，氣滯血淤阻滯于肝經(jīng)脈絡(luò)所致。其基本病機為肝郁脾虛，繼發(fā)的病理變化有膏脂痰濁，氣滯血淤于肝脈。目前西醫(yī)對該病尚無特效藥，而以上論述為脂肪肝從肝脾方面的防治提供了很好的依據(jù)。

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