摘要：筆者主要簡(jiǎn)述了護(hù)理臨床上接近失誤管理的應(yīng)用情況，分析了識(shí)別接近失誤并上報(bào)的流程，對(duì)護(hù)理接近失誤進(jìn)行分級(jí)的具體方法，介紹接近失誤改善方案的落實(shí)與效果評(píng)價(jià)方法，希望有助于促進(jìn)臨床護(hù)理安全管理工作。

　　關(guān)鍵詞：護(hù)理安全管理;接近失誤;進(jìn)展

　　護(hù)理安全管理是影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的重要因素，確保患者安全也是醫(yī)護(hù)人員的首要工作職責(zé)。既往醫(yī)療衛(wèi)生工作者們高度關(guān)注護(hù)理不良事件，并開展了相應(yīng)的安全管理與監(jiān)督工作，但醫(yī)療不良事件發(fā)生率依然居高不下，對(duì)患者人身安全和健康造成嚴(yán)重影響。接近失誤(near miss)是臨床護(hù)理中常用的術(shù)語，又稱為跡近失誤，其主要是指可能損害患者生命健康安全，但尚未發(fā)展到終點(diǎn)的一類護(hù)理異常事件[1]。接近失誤和不良事件有很多相同之處，包括發(fā)生原因和各自的進(jìn)展路徑，但接近失誤發(fā)生率較護(hù)理不良事件更高，相同的原因和發(fā)展路徑，造成的損害則更小。加強(qiáng)接近失誤的護(hù)理管理，可以為醫(yī)護(hù)人員提供風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，指導(dǎo)護(hù)理人員開展具有主動(dòng)性和前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。基于此，本文綜述了接近失誤管理在臨床上的應(yīng)用進(jìn)展，希望有所指導(dǎo)和幫助。

　　護(hù)士晉升職稱論文范例：呼吸科護(hù)理引入預(yù)見性護(hù)理模式的價(jià)值分析

　　1接近失誤的概念和內(nèi)涵

　　按照2012年WHO給出的具體定義，接近失誤定義是已經(jīng)發(fā)生、但最終沒有到達(dá)患者的醫(yī)療差錯(cuò)[2]。但國內(nèi)護(hù)理組織尚未就near miss的譯名達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，且定義也有所差異，一類是指不管是否到達(dá)終點(diǎn)，但未能危害患者的一類醫(yī)療差錯(cuò);另有觀點(diǎn)則認(rèn)為接近失誤是指出現(xiàn)了醫(yī)療差錯(cuò)，但沒有危害患者生命健康安全的不良事件[3]。研究表明，接近失誤定義的不統(tǒng)一往往會(huì)影響護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，導(dǎo)致其產(chǎn)生困擾，進(jìn)而難以準(zhǔn)確定義和識(shí)別接近失誤，而且缺乏上報(bào)的積極性[4]。

　　所以護(hù)理臨床應(yīng)在開展接近失誤管理前統(tǒng)一接近失誤的具體定義，確保護(hù)理人員能夠清晰界定個(gè)人護(hù)理工作中的不良事件。國外研究認(rèn)為，和“到達(dá)患者但沒有后果的醫(yī)療差錯(cuò)”相比，“未到達(dá)患者的醫(yī)療差錯(cuò)”更能令護(hù)理人員認(rèn)識(shí)自身問題，從而激活其上報(bào)行為[5]。換而言之，以護(hù)理不良事件是否到達(dá)患者來定義接近失誤顯然更具優(yōu)勢(shì)。因此，我們建議應(yīng)根據(jù)WHO定義來統(tǒng)一對(duì)接近失誤的認(rèn)識(shí)，即已經(jīng)發(fā)生的某種護(hù)理不良事件，但最終未能抵達(dá)患者，按照沒有抵達(dá)患者的醫(yī)療差錯(cuò)來開展接近失誤管理，有助于提高護(hù)理人員上報(bào)此類不良事件的積極性。

　　2接近失誤的管理

　　對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生組織而言，其通常參考航空以及核電等多類高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)來開展接近失誤管理，現(xiàn)階段國內(nèi)護(hù)理臨床業(yè)已形成了接近失誤管理的具體流程，主要分為識(shí)別、上報(bào)、原因分析和制訂改善方案并追蹤執(zhí)行情況和改善效果五個(gè)階段。

　　2.1識(shí)別接近失誤并上報(bào)

　　護(hù)理人員首先應(yīng)清晰理解接近失誤的定義，才能有效識(shí)別接近失誤。從護(hù)理安全管理角度來看，只有對(duì)接近失誤實(shí)施合理分類，才能在接近失誤發(fā)生后提高上報(bào)率。結(jié)合患者護(hù)理不良事件分類標(biāo)準(zhǔn)，接近失誤主要包括三種：

　　(1)多學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者(包括醫(yī)療、護(hù)理以及醫(yī)技等等)共同遵循的分類標(biāo)準(zhǔn);

　　(2)護(hù)理工作中發(fā)生率比較高的醫(yī)療不良事件分類。例如不良治療、皮膚護(hù)理不良問題、職業(yè)暴露、管道護(hù)理不良問題、不良輔助檢查、醫(yī)療溝通問題、醫(yī)療設(shè)備器械管理問題等等[6]。

　　(3)結(jié)合工業(yè)領(lǐng)域的管理方法。參考Rasmussen所設(shè)計(jì)的SRK行為模型以及Reason遺忘、疏忽、錯(cuò)誤分類框架，我們可以將包括接近失誤在內(nèi)的將護(hù)理人為差錯(cuò)分為五種基本類型，即：①技能型遺忘;②技能型疏忽;③規(guī)則型錯(cuò)誤;④規(guī)則型疏忽;⑤知識(shí)型錯(cuò)誤。由于醫(yī)療服務(wù)有賴于多部門合作才能得以完成，所以醫(yī)療差錯(cuò)事件通常也與多個(gè)環(huán)節(jié)因素有關(guān)系[7]。基于此點(diǎn)，WHO所采用的患者安全事件分類標(biāo)準(zhǔn)更為適用，這一分類標(biāo)準(zhǔn)也包括了接近失誤在內(nèi)，便于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)工作者理解并付諸于實(shí)踐，特別是在分析接近失誤原因、制訂改進(jìn)方案并落實(shí)等環(huán)節(jié)上，參與者能夠?qū)崿F(xiàn)多學(xué)科合作、積極改進(jìn)的目的。

　　另一種分類方法在現(xiàn)階段國內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)中的應(yīng)用較為普遍，這一分類方法同樣有助于醫(yī)療護(hù)理人員理解并實(shí)踐，然而單純護(hù)理差錯(cuò)引起的接近失誤事件在整體接近失誤事件中只占相對(duì)偏少的一部分，另外有不少接近失誤的發(fā)生可能與護(hù)理人員并無必然關(guān)聯(lián)[7]。但該模式下護(hù)理人員可能缺乏接近失誤事件的上報(bào)途徑，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)部門工作缺陷，也就談不上做出進(jìn)一步的改進(jìn)。此外，我們還可以結(jié)合工業(yè)領(lǐng)域中應(yīng)用較多的一種方法——差錯(cuò)分類法，其主要是對(duì)差錯(cuò)發(fā)生的認(rèn)知機(jī)制加以區(qū)分，對(duì)差錯(cuò)事件實(shí)施精確分類。然而醫(yī)療管理工作通常遵循標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，此種分類方法對(duì)事件進(jìn)行所涉部門的歸因較為不利，同時(shí)也會(huì)對(duì)后續(xù)改進(jìn)工作產(chǎn)生不良影響，所以推薦參考WHO關(guān)于接近失誤的分類標(biāo)準(zhǔn)[8]。

　　2.2接近失誤的分級(jí)方法

　　2.2.1定性評(píng)價(jià)

　　在接近失誤的分級(jí)方法中，定性評(píng)價(jià)是應(yīng)用非常廣泛的一種。一般是結(jié)合接近失誤事件進(jìn)展為不良事件的可能性高低和不良事件的危害水平來組建風(fēng)險(xiǎn)分析矩陣，綜合評(píng)估接近失誤事件

　　[9]。研究[10]表明，美國退伍軍人衛(wèi)生管理局推薦的醫(yī)療不良事件分級(jí)方法(Severity As.sessment Code，SAC)是比較科學(xué)的一種，能夠?qū)�接近失誤實(shí)施合理分級(jí)。該工具主要考慮事件發(fā)生頻率、可能產(chǎn)生的不良后果、不良事件嚴(yán)重程度等因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣，按照四級(jí)評(píng)估法實(shí)施接近失誤風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，其中1級(jí)提示為輕度風(fēng)險(xiǎn)，2級(jí)提示為中度風(fēng)險(xiǎn)，3級(jí)提示高度風(fēng)險(xiǎn)，4級(jí)提示為嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，指數(shù)等級(jí)與風(fēng)險(xiǎn)程度呈正比關(guān)系[11]。

　　2.2.2定量評(píng)價(jià)

　　2.2.2.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)指數(shù)

　　風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指數(shù)(risk assessment index，RSI)是一項(xiàng)定量評(píng)價(jià)接近失誤并實(shí)施分級(jí)的量化工具，國內(nèi)近年來在臨床上運(yùn)用RSI對(duì)護(hù)理接近失誤實(shí)施分級(jí)，采用1~5分分級(jí)法界定接近失誤的發(fā)生頻率，主要分為極少、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、每天五個(gè)等級(jí)，各自對(duì)應(yīng)分值為1~5分;同樣采用五級(jí)評(píng)分法界定接近失誤的危害程度，其中1分對(duì)應(yīng)為無傷害，2分對(duì)應(yīng)為輕度傷害，3分對(duì)應(yīng)為中度傷害，4分對(duì)應(yīng)為重度傷害，5分對(duì)應(yīng)為極重度傷害甚至死亡[12~13]。結(jié)合接近失誤事件的具體性質(zhì)構(gòu)建事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣，最后相乘并計(jì)算總分值，數(shù)值與風(fēng)險(xiǎn)程度呈正比[14]。

　　2.2.2.2 接近失誤指數(shù)

　　一些高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)開始應(yīng)用專門算法開展接近失誤事件的管理控制，通過精確計(jì)算接近失誤指數(shù)(IN-M)，根據(jù)指數(shù)優(yōu)先排序接近失誤事件[15]。該方法能夠給出相對(duì)精確的接近失誤事件風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值，優(yōu)先處理所收集到的接近失誤，但操作復(fù)雜程度比較高，分析人員往往需要接受大量培訓(xùn)方能勝任相關(guān)操作，但現(xiàn)階段可利用軟件解決這一困難[16]。

　　2.3接近失誤分析

　　接近失誤分析的入手角度較多，例如通過安全檢查表的形式從組織管理因素、硬軟件、操作流程、人員培訓(xùn)以及工作環(huán)境等角度入手開展接近失誤分析;通過故障樹分析方法或者根本原因分析法分析事件的回溯性原因[17];通過失模式與效應(yīng)分析法、事件樹分析方法以及矩陣概率險(xiǎn)評(píng)估法分析事件的前瞻性風(fēng)險(xiǎn)。最后對(duì)事件的回溯性分析以及前瞻性分析結(jié)果加以匯總，可從整體上了解接近失誤風(fēng)險(xiǎn)[18]。

　　2.4接近失誤改善措施落實(shí)與效果評(píng)估

　　完成接近失誤分析后，護(hù)理管理人員應(yīng)結(jié)合分析結(jié)果制訂最佳改善方案，并通過PDSA循環(huán)落實(shí)到工作實(shí)踐中去，全程追蹤應(yīng)用效果，所涉及人員均應(yīng)積極反饋應(yīng)用情況[19]。同時(shí)進(jìn)行部門內(nèi)或部門之間的分享評(píng)價(jià)，定期對(duì)接近失誤的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)管理不同環(huán)節(jié)實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)并做出反饋，另外還可以利用學(xué)習(xí)環(huán)路持續(xù)提高患者安全管理的績效[20]。

　　3小結(jié)

　　國內(nèi)開展護(hù)理不良事件上報(bào)以及接近失誤規(guī)范化管理已有十多年的歷史，相關(guān)研究頗多，但大都采用不良事件管理框架來開展接近失誤的管理工作，存在問題較多：首先不夠關(guān)注接近失誤，上報(bào)的接近失誤事件偏少，如果這些事件尚未作出分級(jí)，護(hù)理管理人員尚可應(yīng)對(duì);但是隨著安全管理逐漸轉(zhuǎn)型，如果未能對(duì)大量接近失誤事件實(shí)施合理分級(jí)，護(hù)理人員工作量和工作壓力負(fù)荷就會(huì)大大上升，風(fēng)險(xiǎn)管理效率降低;其次是前瞻性分析不足，導(dǎo)致護(hù)理人員難以充分發(fā)揮接近失誤應(yīng)有的指導(dǎo)作用來防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn);最后是護(hù)理管理人員通常會(huì)結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)來評(píng)估接近失誤的管理效果，而不是充分依據(jù)客觀標(biāo)準(zhǔn)。所以我們?cè)诮窈蟮淖o(hù)理接近失誤管理中，應(yīng)不斷完善接近失誤管理的現(xiàn)有流程，做出合理分級(jí)和分析，提高護(hù)理接近失誤管理水平。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]靳子健,繩宇,左選琴, 等.北京市某三甲醫(yī)院臨床護(hù)士跡近錯(cuò)誤發(fā)生情況及影響因素的研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2015,(35):4287-4292.

　　[2]陳慧姿,王維那.外科病房護(hù)理人員給藥錯(cuò)誤現(xiàn)況及相關(guān)因素探討[C].//福建省護(hù)理學(xué)會(huì).第四屆海峽護(hù)理論壇論文集.2013:27-27.

　　[3]黃玉玲,張紅梅.跡近錯(cuò)誤管理在手術(shù)室工作中的應(yīng)用效果[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(10):1546.

　　[4]史明春.跡近錯(cuò)誤管理在手術(shù)室安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2012,26(11):1038-1039.

　　Hwang, Jee-In,Park, Hyeoun-Ae.Relationships between evidence-based practice, quality improvement and clinical error experience of nurses in Korean hospitals[J].Journal of nursing management,2015,23(5):651-660.

　　作者：劉雪