[摘要]功能磁共振成像(functionalMRI，fMRI)近年在針灸腦效應(yīng)、針灸治病腦機制研究的應(yīng)用逐漸增多，取得了新的進展。研究在健康受試者及患者的治療前后進行，采用任務(wù)態(tài)、靜息態(tài)、腦結(jié)構(gòu)等多模態(tài)成像方法，觀察針刺后的腦形態(tài)、功能激活及網(wǎng)絡(luò)的變化，初步發(fā)現(xiàn)了人體經(jīng)穴針刺的腦效應(yīng)特征，特別是針灸療效相關(guān)的腦功能及網(wǎng)絡(luò)變化規(guī)律，豐富了針灸腦科學(xué)的內(nèi)涵。

　　[關(guān)鍵詞]功能磁共振成像;針刺;腦機制;針灸療法

　　長期的基礎(chǔ)及臨床研究證據(jù)表明，針刺治療疾病可能受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的介導(dǎo)，針刺的起效機制包括即時效應(yīng)和累積效應(yīng)，但具體的腦機制尚不明確[1]。功能磁共振成像(functionalMRI，fMRI)是無創(chuàng)動態(tài)腦功能可視化先進技術(shù)，近年來成為了揭開傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)瑰寶——針灸神秘面紗的“現(xiàn)代望診”重要方法[2-4]。本專題收錄了4篇論文，在針刺正常受試者、針灸優(yōu)勢病種患者的治療前后，觀察腦結(jié)構(gòu)和功能的變化，及其與療效相關(guān)的效應(yīng)，具有一定的代表性，特此作一簡要述評。

　　1電針百會穴的實時腦功能效應(yīng)研究

　　針灸理論認為腧穴既是氣血運行的轉(zhuǎn)輸點，又是機體病變的反應(yīng)點，也是針灸施術(shù)的刺激點，經(jīng)穴腦效應(yīng)特征是現(xiàn)代針灸神經(jīng)學(xué)說的重要組成部分，是針灸研究的熱點[2]。fMRI研究發(fā)現(xiàn)，針刺穴位的腦效應(yīng)在穴位及不同針刺方法之間既有共性又有差異，存在相對特異性。初期的針刺任務(wù)態(tài)研究顯示了較強的腦邊緣系統(tǒng)負激活，據(jù)此，哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院Hui等[5]提出手針得氣的“邊緣葉負激活”理論，方繼良等[6]進一步發(fā)展為“針刺調(diào)制邊緣葉-旁邊緣葉-新皮層網(wǎng)絡(luò)”學(xué)說;劉振宇等[7]隨后提出針刺穴位還具有“時空編碼腦網(wǎng)絡(luò)”的效應(yīng)特征;隨著腦網(wǎng)絡(luò)研究的進展，Dhond等[8]又發(fā)現(xiàn)針刺調(diào)制“腦默認網(wǎng)絡(luò)及體感運動網(wǎng)絡(luò)”的復(fù)雜模式。

　　一項Meta分析總結(jié)了[2]分布于9條經(jīng)絡(luò)的18個穴位，發(fā)現(xiàn)針刺主要影響軀體感覺區(qū)、運動區(qū)、聽覺區(qū)、視覺區(qū)、小腦、邊緣系統(tǒng)和高級認知腦區(qū)的活動，但在各項研究中誘導(dǎo)的腦活動部位之間存在或多或少的差別。總之，針刺作用于多個靶網(wǎng)絡(luò)，包括默認網(wǎng)絡(luò)、情緒網(wǎng)絡(luò)、疼痛網(wǎng)絡(luò)、認知網(wǎng)絡(luò)、體感網(wǎng)絡(luò)等，其中對邊緣葉、體感運動感覺區(qū)、自主神經(jīng)中樞等腦區(qū)具有明顯的調(diào)制效應(yīng)[2，9]。關(guān)于針刺百會穴實時刺激下fMRI掃描研究，既往因頭部為固定線圈不能實施，譚文莉等[10]采用改良的專利產(chǎn)品柔性線圈，成功進行了百會穴的實時針刺及掃描，克服了不能施針及電針相關(guān)掃描偽影的難題。

　　本專題中有研究采用局部一致性(regionalhomogeneity，ReHo)分析發(fā)現(xiàn)局部腦網(wǎng)絡(luò)變化與針刺之前或之后的靜息態(tài)不同，觀察到電針百會穴產(chǎn)生了實時腦效應(yīng)及即時后效應(yīng)，分布在舌葉、楔葉、體感運動區(qū)等，這些腦區(qū)的變化與既往肢體穴位針刺時激發(fā)的腦默認網(wǎng)絡(luò)為主的“邊緣葉-旁邊緣葉-新皮層網(wǎng)絡(luò)”變化明顯不同[6，11]，體現(xiàn)了針刺頭部穴位的特異性，值得進一步對比研究。眾所周知，許多腦部疾病使用經(jīng)顱頭皮物理刺激治療儀治療，而頭皮分布眾多穴位，目前部分研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱頭皮穴位刺激療效優(yōu)于肢體其他部位穴位針刺，如抑郁、癲癇及帕金森等[12]，這與頭皮穴位與腦組織距離接近，作用更直接有關(guān)。因此，針刺實時狀態(tài)下頭皮區(qū)域腦穴位研究，對闡釋針刺腦機制有重要意義。

　　2針刺促進卒中后白質(zhì)功能重塑

　　針灸治療卒中后運動功能障礙在臨床康復(fù)中應(yīng)用較廣，但機制尚未明確。患者卒中后出現(xiàn)運動功能障礙多數(shù)是皮質(zhì)脊髓束(corticospinaltract，CST)受累所致。擴散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)是常用的腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)重塑變化指標(biāo)，其參數(shù)各向異性分數(shù)(fractionalanisotropy，F(xiàn)A)反映了腦組織的各向異性程度，與白質(zhì)纖維完整性明顯有關(guān)[13-14]。

　　本專題中有作者研究了針灸治療前后腦CST的DTI變化。研究結(jié)果比較了治療前針刺治療組與非針刺對照組的患側(cè)CST全段FA均值，以及每100個節(jié)點上的FA值，均無顯著差異;但治療后(3個月末)兩組分別較治療前患側(cè)CST全段FA均值有顯著提高，而兩組間患側(cè)全段CST均值沒有顯著差異，但進一步比較發(fā)現(xiàn)兩組間患側(cè)CST每100個節(jié)點上的FA值的內(nèi)囊后肢及初級運動皮層區(qū)域存在顯著差異。

　　作為重要的白質(zhì)纖維束功能完整的指標(biāo)，運動通路上重要纖維節(jié)段的FA值在針刺組變得更高，表明針刺治療對CST可能更加有效，更能促進腦纖維功能完整性的恢復(fù)。該文應(yīng)用DTI技術(shù)研究了針刺促進腦梗死偏癱患者皮質(zhì)脊髓束FA值的變化，初步探討了白質(zhì)纖維束重塑的機制，為針刺治療腦卒中提供了科學(xué)依據(jù)。腦科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，白質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)的重塑是功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，而DTI是常用的腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)重塑變化指標(biāo)，而且隨著功能磁共振場強的增高，人們能夠更加深入細微地分析腦白質(zhì)纖維。

　　本研究作者通過觀察針刺前后腦白質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)的FA指標(biāo)改變，探討針刺效用機制非常有意義，但還值得深入研究，比如，卒中患者的患側(cè)與正常側(cè)FA值的比較，再與正常人比較。進一步尚可與腦皮質(zhì)功能的變化、臨床癥狀如運動功能評分等進行相關(guān)研究，這些將可能進一步明確針刺治療腦卒中的腦科學(xué)基礎(chǔ)。

　　3針刺改善阿爾茨海默病前期的腦功能研究

　　低頻振幅(amplitudeoflow-frequencyfluctuation，ALFF)可反映大腦的自發(fā)波動和功能活動，是早期認知障礙研究的重要方法[11]。ALFF值增高說明神經(jīng)元興奮性增高，減低說明神經(jīng)元興奮性下降。ALFF也可以反映區(qū)域腦血流情況，與局部大腦自發(fā)性活動相聯(lián)系[14]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在腦血流量降低的腦區(qū)ALFF值下降，反之，腦血流升高的腦區(qū)ALFF值增高，其原理可能與微血管密度增加、血管擴張，或神經(jīng)活動補償增加有關(guān)[15]。

　　本研究的原絡(luò)通經(jīng)針法是在主客原絡(luò)配穴理論的基礎(chǔ)上提出的一種針刺方法，臨床發(fā)現(xiàn)其能改善阿爾茨海默病(Alzheimer'sdiscease，AD)相關(guān)癥狀，但機制不清。本文作者通過治療28d前后作一縱向研究，觀察其療效，采用靜息態(tài)功能磁共振成像(restingstatefMRI，rs-fMRI)掃描，用ALFF分析腦網(wǎng)絡(luò)來探討其機理。治療后發(fā)現(xiàn)臨床認知癥狀明顯改善，量表積分好轉(zhuǎn)。既往報道輕度認知障礙(mildcognitiveimpairment，MCI)患者的海馬旁回、島葉及扣帶回ALFF值減低，這些結(jié)構(gòu)與認知相關(guān)[16]。而本研究中，針刺治療后這些腦區(qū)ALFF值增高，因此，作者推測這是針刺治療MCI的腦機制。另一方面，既往多項Meta分析報道了與健康對照組相比，MCI左側(cè)顳中回、左側(cè)緣上回、左側(cè)枕葉、左顳下回ALFF值增加，解釋為MCI的一種代償機制。

　　本研究中針刺治療后這些代償腦區(qū)ALFF值減低，也可能是針刺機制之一，為針刺治療AD前期的療效評估提供了較客觀的影像學(xué)指標(biāo)。MCI介于正常老年化和AD之間的過渡階段，其每年向AD的轉(zhuǎn)化率為10%～15%，目前尚無明確的有效治療手段。祖國醫(yī)學(xué)提倡早診早防，在治未病方面有其獨到優(yōu)勢。作者利用針刺治療MCI并取得一定的療效，并初步探討其療效機制，做了非常有意義的嘗試。但目前該文也存在不足，如試驗中缺乏對照組，觀察時間較短，在今后的臨床研究中還需增大樣本量，需要腦功能變化指標(biāo)與臨床量表多層面相關(guān)分析，只有這樣才能提供確切證據(jù)。

　　4耳電針治療難治性抑郁癥臨床觀察及腦機制研究

　　藥物難治性抑郁癥(treatment-resistantdepression，TRD)是目前臨床十分棘手的問題，物理治療有效，其中侵入性迷走神經(jīng)刺激術(shù)(invasivevagusnervestimulation，iVNS)已獲得FDA認證，但此治療方法需要手術(shù)，而且臨床費用昂貴[17]。近年研究表明耳甲部電針與耳迷走神經(jīng)刺激(transcutaneousauricularvagusnervestimulation，taVNS)十分相似，對輕中度抑郁癥(majordepressivedisorder，MDD)具有治療作用，且有無痛、非侵入性、便攜易操作、價廉的優(yōu)勢[18-19]，但taVNS治療TRD亟需臨床及其機制的研究。

　　本文作者團隊首次采用耳甲部電針方法治療藥物難治性抑郁癥，研究發(fā)現(xiàn)治療8周后臨床有效[20]，進一步通過fMRI腦功能成像研究發(fā)現(xiàn)，其效應(yīng)與調(diào)節(jié)雙側(cè)前扣帶回喙部(rostralanteriorcingulatecortex，rACC)與腦默認網(wǎng)絡(luò)(default-modenetwork，DMN)的重要腦區(qū)楔前葉，以及位于聯(lián)合皮層的舌狀回腦功能連接(functionalconnectivity，F(xiàn)C)變化有關(guān)。進一步分析顯示，rACC-舌葉的腦功能連接與臨床癥狀改善相關(guān)。此為中西醫(yī)原理高度契合的現(xiàn)代針灸研究，難度較大，創(chuàng)新性較強，但樣本量較少，尚難以明確其機制，需要擴大規(guī)模，也將為相關(guān)針灸神經(jīng)調(diào)控儀器設(shè)備的研發(fā)打下基礎(chǔ)。

　　5小結(jié)

　　針灸現(xiàn)代化需要更廣泛的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及機制研究，本刊長期支持有針灸臨床特色的磁共振腦功能成像針灸腦機制研究。挖掘傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的寶貴經(jīng)驗，增加其現(xiàn)代科學(xué)的內(nèi)涵。因此，本專題集中了4篇作一專題，雖然其中有各種不足，作為具有臨床療效的針刺機制研究，本專題體現(xiàn)了一些創(chuàng)新性思路，展示了一些開拓性的實踐結(jié)果。

　　醫(yī)學(xué)方向論文投稿刊物：《針灸臨床雜志》醫(yī)學(xué)論文刊發(fā) 創(chuàng)刊于1984年，是國內(nèi)以針灸臨床為主的學(xué)術(shù)期刊，由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)與中華中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合辦刊。讀者對象為從事中醫(yī)臨床、針灸臨床及科研、教學(xué)人員及中醫(yī)針灸學(xué)員、廣大中醫(yī)針灸臨床愛好者。