[摘要]遠程會診在我國的發展經歷多個時期，作為實現分級診療和發展遠程醫療的有力手段已在全國各級醫院得到廣泛應用。國內開展遠程會診的競爭激烈，并且出現受眾需求個性化、繳費流程不合理、學科覆蓋不全面的問題。中國人民解放軍總醫院在擴充遠程會診專家團隊、優化遠程繳費路徑和加強資源融合等方面進行了實踐和探索。作者總結了遠程會診的發展和新形勢、分析遠程會診實踐中出現的問題，在探索遠程會診實踐的基礎上提出了關注遠程早期篩查、常規檢測、診斷后轉診等建議，進一步思考和展望，促進了遠程會診服務能力的進一步提升。

　　[關鍵詞]遠程會診;實踐;探索

　　遠程會診從20世紀60年代誕生至今，經歷了探索與局部試點應用的第一代遠程醫療時期，走過了依托于衛星，主要用于軍事醫學、遠程診療、災害救治的第二時期，逐步進入依托移動通信、云計算技術，走進社區和基層，提供定向、個性化的醫療服務的遠程醫療新時期[1-3]。中國人民解放軍總醫院在擴充遠程會診專家團隊、優化遠程繳費路徑和加強資源融合等方面進行了實踐和探索。作者總結了我國遠程會診的發展和新形勢、分析遠程會診實踐中出現的問題，在探索遠程會診實踐的基礎上提出了關注遠程早期篩查、常規檢測、診斷后轉診等建議，進一步思考和展望，促進了遠程會診服務能力的進一步提升。

　　1遠程會診的發展和國內新形勢

　　中國人民解放軍總醫院在1988年開始應用遠程會診進行醫療活動，1997年建立了專責專職的遠程醫學科，負責遠程會診、遠程醫學教育等工作。科室建立之初，遠程會診實質更類似于病例討論，交流通過電話，病例資料依靠口述，檢查化驗單和影像資料只能由申請方醫師判斷和解讀，醫療效果有限，僅提供神經內科、神經外科2個學科的專家資源。2000年之后，建立了第一間遠程會診室，配備了視頻終端，病例資料能夠通過電子郵箱傳輸給會診專家，在合適的網絡環境下，遠程會診可以為軍、地醫院提供疑難病會診、緊急救治等服務，此時國內的醫療環境，互聯網技術受限，各級醫院的信息化程度參差不齊，檢查化驗和醫療檢測設備不普及，難以提供遠程會診所需的輔診數據，遠程會診無法廣泛民用。

　　2009年，我國醫療衛生體制改革強化了遠程醫療在分級診療、醫聯體建設中的重要作用，遠程會診被作為緩解、拉近各地醫療水平差異的重要抓手而廣泛推廣。互聯網技術、信息技術的日新月異更是讓“信息代替人跑路”的優勢凸顯，各級醫院的信息化程度明顯提升使得數據傳輸便捷快速，醫療機構參與遠程會診的積極性極大增強。經過數年建設，2013年開始，我院的遠程會診服務范圍迅猛擴大，服務對象由軍隊醫院擴展到各省市區基層醫院、“遠少邊窮”地區縣醫院等1000余所醫院，并逐步完整配備了包含內科、外科、中醫、醫技、健康管理等全部54個臨床學科的數百名專家，形成了一張以解放軍總醫院為中心，資源輻射全國的遠程會診網絡。

　　以2018年為例，根據國家衛健委發布《2018年我國衛生健康事業發展統計公報》，我院為地方遠程聯網醫院1萬余例患者直接結余總住院費用6千余萬元(表2);遠程會診持續產生社會效益和經濟效益。近年，國家遠程醫療體系規劃和布局開啟，目前全國所有三甲醫院都已開通遠程醫療和實現了貧困縣醫院全覆蓋，河南、四川、貴州、新疆等多個省及自治區的遠程會診區域中心也相繼成立，這些區域中心憑借地域內管理便利、醫保政策和醫療標準相對統一的優勢，以省-市-縣級醫院開展遠程會診活動，逐漸打破了以頂級醫院為核心的點對點式遠程聯網格局。自身逐漸壯大的服務網絡和多方面行業競爭都要求我們應具備更加豐富的學科門類、更快捷的服務路徑和穩定的質量保證。我院研究者通過加強會診的專家團隊、優化繳費結算路徑和資源整合，適應發展的新局勢[4-5]。

　　2遠程會診實踐中出現的問題

　　2.1專家團隊組成單一

　　我院遠程會診從主攻疑難病例起步，出診醫師均為高職及以上專家。然而在近年的工作中，會診專家反饋非疑難病例出現增多，不僅影響專家出診的積極性，而且不合理的占用了醫療資源;與此同時，越來越多的二級醫院、專科醫院和私立醫院和我院聯通了遠程會診，因其醫療水平和經驗局限，申請會診不僅為了解決單一病例的疑問，更是需要通過會診獲得指導和學習，期望在交流中提高業務水平，這一點也正是遠程會診從業者期望通過互聯網實現的，助力分級診療、構建醫療體的“傳、幫、帶”作用[6]。

　　2.2醫療收費流程混亂

　　遠程會診服務的特點是患者本人不需來申請會診的醫院就診，因此，會診服務產生的費用涉及到會診專家方醫院、會診申請方醫院和患者三方收付費的問題，行業內多采用預付費扣費的方式處理。以我院為例，首先由遠程會診申請方醫院按年度或季度預付一定費用，后按我院遠程醫療收費標準從申請會診的當地醫院的賬戶扣費，患者根據當地醫院的收費標準支付費用。這種非實時的費用核算會出現患者實際繳費、聯網醫院預付費、醫院預收取費用的發票無法對賬的問題，醫院制定的收費標準也會在各聯網醫院落實不到位，引發遠程會診收費偏高的爭議[7]。

　　2.3院內醫療資源的調度難

　　全軍衛生領域軍民融合正向全方位多層次深化拓展，我院本部、南樓臨床部與原武警總醫院、原中國人民解放軍第304醫院、原中國人民解放軍第302醫院、原中國人民解放軍第307醫院、原海軍總醫院、原陸軍總醫院和原中國人民解放軍第309醫院經過合并形成現在的解放軍總醫院。在合并之前，我院就已將原中國人民解放軍第302醫院肝病專科、感染科以及原中國人民解放軍第304醫院燒傷科、整形科和原中國人民解放軍第307醫院中毒科、原中國人民解放軍第309醫院結核專科納入我院遠程會診專家庫，但由于各院遠程會診室建設和網絡配置差異較大，專家只能來原院本部進行遠程會診，十分不便。

　　3我院開展遠程會診的探索和實踐

　　3.1主治醫師加入遠程會診團隊

　　擴充遠程醫師團隊以適應遠程會診服務的人群需求，是解決問題的關鍵，我們將優秀的高年資的主治醫師、副主任醫師引入遠程會診醫師隊伍。這部分醫師群體更加年輕，能夠拉進與各地醫師的距離;他們緊貼臨床，經驗與日積累，且對使用遠程方式進行首診、復診有主動性，這樣的醫師團隊增強了遠程會診的親和力、影響力，為遠程醫療學科發展培養了一只有潛力的隊伍。擴充之后，全院現有200余名副高職及以下醫師加入遠程會診團隊，人員占團隊的45.4%，提供醫療服務占總量的28.4%，可滿足各級遠程聯網醫院的會診需求。

　　3.2遠程會診收費納入醫療收費系統

　　我院通過醫療、門診、掛號收費各部門的共同探索，理順遠程繳費流程，研發遠程會診計價系統并與醫院繳費系統融合，將遠程會診收費納入門診醫療收費管理。申請與我院遠程會診患者個人可通過醫院掛號軟件遠程建立門診ID號，用軟件自行繳費，再由掛號收費科為個人開具遠程掛號費發票。上述繳費形式自2018年底年試運行以來表現平穩，現已實現全國范圍內的聯網支付。將遠程會診納入門診醫療收費管理在全國、全軍尚屬首次，不僅費用的透明度增加，改善就醫體驗，并且收繳費的操作步驟減少，患者和遠程聯網醫院的滿意度提高，是我院適應現代醫院管理制度的舉措。

　　3.3資源共享互通

　　通過合理調度可使我院醫療資源通過網絡更好的服務全國患者。為此，我們首先對8個醫學中心的遠程會診相關配置進行標準化，縮小各中心遠程會診水平和工作要求、操作流程的差異;下一步是將各中心所有專家納入遠程會診專家庫，通過預約制遠程會診排班進行資源調度，把專家留在醫療崗位上，充分使用臨床和遠程醫療資源，不僅做到醫療資源內部的一體化和融合，也為多學科聯合會診、多學科應急救治提供有力條件。

　　4思考和展望

　　隨著我國居民醫療意識和健康要求不斷提升，我們不斷嘗試遠程會診更多應用的可能，對各醫療體來說，運用遠程會診會診后進行轉診和接收，應用遠程網絡向各級醫院輸送經驗和方法，傳授技術和經驗，都可以提升下級醫院水平，將患者留在本地，踐行“分級診療”的內涵;遠程會診可以更加關注疾病的遠程篩查、病理檢查和早期預防，例如與街道、社區、干休所開展遠程心電監護常規化監測，與老年醫院、康復醫院開展遠程慢性病指標監測，以求降低醫療成本和社會負擔;采用更加智慧的服務交付模式，例如研究遠程會診的無縫互操作，讓醫療可獲得、可負擔，讓病歷信息更準確、更完整，會診更便利，從而獲得更有利的醫療決策[8-10]。

　　【參考文獻】

　　[1]張軍躍，陳梓堯，盧清君.“互聯網+遠程醫療”推動基層學科發展的構想和實踐[J].中國醫院，2018，22(1):56-58.

　　[2]崔楠，顧海，景抗震.新醫改背景下遠程醫療發展的SWOT分析[J].衛生經濟研究，2018，5:44-46.

　　[3]翟運開，周翔，孫東旭，等.利益相關者視角下的遠程醫療發展策略研究[J].中國醫院管理，2018，38(2):7-9.

　　[4]田翠姣，張茨.醫療聯合體資源縱向整合模式的探索[J].中國醫院管理，2016，36(6):11-12.

　　[5]唐月紅，冷志偉，唐玲，等.基于遠程網絡平臺的醫療聯合體建設探討[J].中國醫院管理，2017，37(4):63-65.

　　醫學論文投稿刊物：《中國醫院管理》(月刊)創刊于1981年，由中國醫院管理雜志社主辦。是在國家衛生部主導下，我國衛生管理領域創刊最早的學術理論類的社科期刊。