摘要：我國健康管理型醫療保險基金可采用以家庭為繳費單位、打破戶籍限制、差異化籌資補償、廣覆蓋的模式;成立專門的醫�；�金監管機構,拓寬醫保基金投資渠道，建立醫保共付制度。運營過程中計提收益波動準備金和風險準備金，控制醫保基金投資風險;提高統籌層次，并擇機推出特種稅收，以彌補缺口;同時構建全國統一的健康管理檔案和醫保大數據，有效控制運營風險。

　　關鍵詞：健康管理;醫�；�金;風險控制

　　健康管理論文投稿刊物：《健康管理》雜志是由國家新聞出版總署正式批準出版的國家綜合性健康管理科學普及期刊，國內外公開發行。2010年1月創刊。雜志依據先進的生物-心理-社會-環境醫學模式，契合市場健康新需求，強調通過科學發現并減少健康危險因素來管理好自己的健康，致力于引進國外新的理念和方法，有望成為國內健康類期刊的一枝奇葩。

　　一、我國健康管理型醫療保險基金運營的背景

　　健康管理(ManagedCare)最早是在20世紀50年代末在美國提出的，核心內容是醫療保險機構委托醫療機構系統管理被保險人，從而有效控制疾病，減少賠償。[1]在中國，健康管理型醫保基金的有效運營可完善我國醫療保險制度，構建多方參與、多層次的醫療管理體系。[2]2017年，65歲及以上人口占總人口的11.4%①。預計到2030年，中國的老年人口將首次超過少年人口。與此同時，人們的生活環境發生了變化，生活方式也在不斷變化，隨之而來的是居民疾病的發病機制也在悄然發生變化，慢性病的發病率很高。2016年，中國有近3億人被診斷患有慢性病。

　　人口老齡化的趨勢和慢性病的高發病率使中國人更加關注醫療保健。以城鎮居民為例，隨著中國居民人均可支配收入逐年增加，中國的人均醫療衛生支出中用于健康管理的比例較大，具有一定的支付潛力。相對來說，中國的健康管理意識和模式起步較晚，大多數地區關注的仍是基本醫療保險管理和事后對被保險人疾病的經濟補償。健康管理的有效實施對于發揮基本醫療保險廣覆蓋的指導作用大有裨益，對醫�；�金支付的激勵作用也很明顯。引入健康管理機制不僅是確保中國醫療保險制度可持續發展的必要條件，也是國際健康保障體系發展的趨勢。本文探討在基本醫療保險中引入健康管理機制，建立一個以居民家庭為繳費單位、家庭收入為基數，采用比例繳費制的健康管理型醫療保險模式，并提出相應的操作建議。對參保人的疾病風險早期介入并從源頭上改善，有助于醫保機構占據主動地位，控制醫療費用支出，同時不斷豐富和創新醫保基金的風險管控方式。

　　二、我國健康管理型醫�；�金運營模式設計

　　(一)“低保障、廣覆蓋”，實現個人賬戶全面籌資

　　1.以家庭為繳費單位，以家庭收入為繳費基數

　　健康管理型醫療保險基金提供的資金可用于支付補償性醫療保險費用、健康檢查和預防保健費用。在醫�；I資“低保障、廣泛覆蓋”模式中，農村人口和城鎮居民可按家庭支付醫保費用。健康管理型醫療保險可設置多種檔位以供選擇，根據每個家庭的收入和參保意愿，在保證基礎醫保檔位全民投保的前提下，鼓勵支付能力較強的家庭選擇中高檔位醫療保險和健康管理服務，繳費基數為家庭收入。

　　孤寡老人的醫療費用的繳納風險則由全社會平均分擔，體現醫療保險基金的社會救助功能。[3]2.建立差異化的籌資補償政策醫療保險一體化整合之后，不同檔位繳費比例測算必須充分考慮當地城鎮居民和農村居民的人口結構、收入水平差異、醫療服務成本變化以及疾病譜差異。在衡量各種疾病的經濟風險基礎上，根據支付能力設置不同的檔位繳費數額。根據地區實際需要合理進行籌資補償，設計可最大限度提高醫療需求的醫療保險制度。在被保險人合理分擔風險的基礎上，政府增加對社會困難群體的補償。同時，有必要配合其他醫改措施，進一步控制醫療費用支出。一方面，要避免財政支付能力超負荷，保持醫療保險基金的穩定性;另一方面要逐步提高居民自身對健康的重視，從源頭上減輕疾病的經濟負擔。[4]98-99

　　(二)把流動人口納入就業地居民健康管理型醫療保險體系

　　近年來，中國的人口流動趨勢明顯。將流動人口納入就業地居民的健康管理醫療保險體系中，并為其建立健康管理檔案，根據收入水平，結合自愿原則，流動人口選擇不同檔位的健康管理型醫療保障投保。在流動人口的素質與其收入之間，存在著很強的相關性，而提高流動人口素質又可以促進他們收入水平的提高。[5]28-33加大對流動人口的健康管理和醫療基礎知識的培訓和宣傳。兩者相得益彰，互相促進，引導流動人口積極參加城鎮醫療保險，融入城鎮生活，實現城鄉一體化。

　　(三)醫�；�金統籌至省級及以上水平應提高醫療保險基金的整體水平。

　　否則，某些地方的醫療條件很差，醫療資源相對不足，參保人雖然支付了較多保費，但仍然沒有享受到必要的醫療服務�？鐓^域治療受到許多限制，不可避免地降低了參保人的投保意愿，同時限制了高收入參保人的熱情。最好在建立統一的信息系統的基礎上國家統籌協調。如果困難，至少應先在省級實現，再擴大總體規劃范圍，更好地控制逆向選擇，提高參保人的積極性。

　　(四)成立專門的醫�；�金管理和運營團隊

　　設立專門的醫療保險基金管理機構，或由專業的基金團隊管理。醫療保險和衛生等有關部門組成監督小組，進行外部監督，制定相關信息披露制度，確保醫療保險基金健康透明運行。

　　三、我國健康管理型醫�；�金運營可能面臨的風險

　　(一)人口流動趨勢下籌資覆蓋不全面

　　目前的醫療保險受限于中國的戶籍制度，醫療保險登記制度是在戶籍所在區域開展的，而不同地區相關的報銷規定不同，報銷比例也不相同。例如，中國中部農村地區的患者如果去上海尋求醫療，醫療保險報銷的比例比較低，只有約30%。這些巨大的差異導致不同地區的人在分享優質醫療健康資源和醫療保險保障時，無法實現公平。這不利于國家醫療保險基金的統籌運行，也有礙于社會的穩定和諧發展。[6]

　　(二)人口老齡化背景下醫�；�金缺口的風險

　　醫�；�金缺口是指在社會醫療保健開支總額占國內生產總值的比例保持恒定的情況下，滿足消費者的醫療保健需求所需要的費用水平與能夠動用以支付該費用的資金之間的差距。瑞士再保險公司的研究報告《醫療保障缺口：亞太區2012年》中顯示，該研究納入的13個國家和地區中，醫�；�金保障缺口差距最大的國家是中國，到2020年醫療保障缺口預計將達到730億美元。中國老年人口比例逐年增加。

　　據有關部門估計，到2050年，中國80歲以上老人人數將達到1.06億，占老年人口的22.7%。2010年60歲以上的老年失能人數為3337萬，到2050年將增加到16337萬，增長2.2倍。[7]我國的老年照護保險制度還未建立，老齡化背景下老年人的醫療費用如果全部由基本醫療保險承擔，醫�；�金的負擔沉重。隨著需求的進一步提高，未來醫療費用的支出增加，相應地，醫療保險基金的支付水平也會要求繼續提高，醫療保險基金支出缺口問題將凸顯。

　　(三)醫�；�金運營和監管不充分、收益不高的投資風險

　　醫療保險基金的運作和管理必須規范和透明，保證參保人對醫�；�金的外部監督力度。將用于民生的醫�；�金轉用于其他目的的行為必須受到嚴厲懲罰。醫保基金管理機構應當及時向參保人公布足夠詳細的基金收支報告，并接受廣大參保人的監督。目前公布的統計數據顯示，醫�；�金的收支情況統計不夠詳細。在社會保障基金財務狀況報告中，關于基本醫療保險基金的內容也非常有限，新農村合作醫�；�金也沒有相關數據公布。此外，還存在一些內部風險，如管理不善、各種形式的資金挪用、會計制度不規范、審計不健全等。資金被用于內部人士的私人投資，以補償醫療機構的名義撥付醫療費用補償款項用于其他醫療用途，手段隱蔽，這加大了醫�；�金監管的難度。

　　(四)統籌層次不高，待遇公平難以充分實現

　　目前，城市居民醫療保險和新型農村合作醫療制度基本上由縣市一級統籌，尚未達到更高層次和級別的統籌使用，總體統籌和協調性不強�；�本醫保的“大數法則”，即大量同質的參保人員參加，則醫�；�金發揮風險分散的能力越強，醫�；�金進行健康管理、預防和抵御疾病風險的能力就越強，醫�；�金的參保人能夠享受醫療保障的可能性越大，醫保統籌和醫療保障的功能可以有效發揮，醫保統籌可以實現可持續發展。目前我國醫療保險基金總體規劃水平有待于進一步提高，在整體規劃方面，未能全國統一，醫�；�金系統設計方面不夠大膽靈活，使得醫保資金沉淀水平較高，收益率低。[8]這不僅影響了參保居民的積極性、醫療保障覆蓋范圍和社會救助性能的發揮，也使城鄉居民在不同地方就醫、自由選擇醫療和健康資源方面受到限制，不利于實現全社會醫療保障的公平。

　　四、我國健康管理型醫保基金運營的風險控制建議

　　(一)打破戶籍限制，建立健康管理型醫�；�金分級繳納激勵制度

　　1.擴大城鄉居民醫保覆蓋范圍隨著城鄉居民就業狀況和生活方式的變化，農村居民和城鎮居民的醫療保險類型和保障范圍也應發生相應的變化。已有相對固定就業單位的居民可參加職工醫療保險，就業單位不固定或是個體職業的居民可選擇參加城鎮居民醫療保險。下崗職工可延續醫保，加入城鎮居民醫療保險。政府應盡快制定相關政策和銜接方案，解決醫保方案和體系的銜接問題，特別是對于城鄉接合部居民和戶籍在外地但就業在本地的常住居民，應允許他們參加城鎮居民醫療保險，擴大城鎮居民醫保系統覆蓋范圍。同時，對于那些能夠主動續保并具有良好信用記錄的人，可以使用續保優惠或折扣。

　　2.打破戶籍限制，實現流動人口就業地參保為了更好地協調城鄉發展，實現新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險的合并，應該打破戶籍制度限制。建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，并為流動人口建立醫保檔案，包括健康管理和就醫檔案，利用全國醫保信息聯網綜合管理優勢，若流動人口就業地發生變化，也允許參保信息和檔案的流動登記，實現新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險一體化。同時完善相應的醫療保障政策和制度，提供多種檔位的健康管理型醫�；�金投保選擇，在基本醫療保障和健康管理方面，城鄉居民待遇統一。鼓勵并實現基礎健康管理型醫保的全民參與、中高端醫保檔位的自由參與。實現各種健康保險政策的無縫整合，醫療保險檔案和關系可自由銜接。

　　(二)健全醫�；�金投資管理，完善監管機制

　　1.確保醫保基金安全完整，控制醫療費用支出過快上漲要確保足額收取居民醫保繳費額度，并及時落實各級財政補貼到位;建立系統的醫保資金管理制度，進行有效的管理和監督，在整個系統運作過程中進行資金監督工作，防止一切非法侵占和挪用。在醫�；�金運行過程中，相關部門應及時開展醫療保險基金支付審計，基金管理內部控制中開展反欺詐工作，規范運作管理行為;在現行醫療支付機制中，和醫療機構對接，由事后費用補償改革為實現治療過程中實時對接，并加強對居民醫療保險費用支付的審計制度，加強成本審核流程，加強內部控制，規范醫保基金運作程序;落實和完善社會監督機制，規范報銷和支付行為;并進一步建立城鎮居民醫療保險運行分析系統和風險預警系統。[9]

　　保障居民醫療保險資金平衡，控制醫療費用過快上漲，緩解融資壓力。優化衛生資源配置，加快城市社區衛生服務建設。引導城鎮居民到附近就醫。社區家庭醫生服務制度落實到位，大多數居民可依靠社區衛生服務，在家即可開展康復治療。另外，加強對藥品生產和流通市場的監管，規范基層藥店經營行為，防止套取醫保基金行為。

　　2.設立醫�；�金投資監管機構，完善監管制度政府部門設立專門的健康管理型醫�；�金運營監管機構，收集并甄別有效信息，評估監督醫�；�金的運行，對其全過程進行跟蹤和監管，確保醫�；�金運作的效率，提高基金投資運營的透明度，以保障市場有序競爭。此外，健康管理型醫療保險基金投資監管機構還應對基金的運營進行審核，準確評估投資績效，制定相應的獎懲制度。在醫�；�金保值的基礎上，提高醫�；�金的投資收益率，同時督促醫療保險機構糾正不正當支付行為，并對違法違規操作進行處罰。[6]為了防止醫療保險基金的濫用和欺詐行為，可建立醫保共付制度。借鑒美國約束機制來控制醫療保險基金支付的風險，類似于保險公司的免賠額制度，參保用戶和醫�；�金遵循風險共擔的原則，參保用戶每次就醫時都需承擔一定比例的醫療費用，通過共同支付方式限制過度的醫療需求。該制度明確規定不同檔位醫�；�金支付的最低標準和最高支付限額，確定個人自付的比例或項目數、次數和接受醫療服務的天數。設計科學合理的成本共付方法，有助于防范和控制醫療保險基金過度支付的風險。

　　3.放松醫保基金投資限制，拓寬投資渠道醫療保險基金一直遵循“零風險”的運營和管理模式。如今，隨著投資和財富管理渠道的日益多樣化，只靠購買國債和定期存款，使醫療保險基金投資存在很大的機會成本。面對通脹上升壓力，醫療保險基金的投資運作可以參考社�；�金運作管理的經驗，選擇優秀的公募基金管理團隊運作，建立專門的醫療保險基金投資管理機構。在全國社會保障基金理事會的運作和管理下，2001-2016年社會保障基金年平均投資回報率為8.37%，累計投資收益8227億元。

　　2017年，社�；�金收益率超過9%。[10]醫�；�金管理機構可以在公開發行市場中選出優秀的基金團隊，三年一周期，對管理團隊的平均收益率進行動態評估和衡量。經過長期評估，評選出優秀基金管理公司，可以根據長期市場目標分配投資資產，選擇投資產品，掌握波段操作。投資多元化將是醫療保險基金分散投資風險的最重要手段，金融創新將繼續為其多元化投資組合提供更合適的投資工具。在政策層面逐步放寬對醫療保險基金投資范圍的限制，鼓勵醫保基金投資養老產業、綠色能源等政府公益事業項目和港股通等項目，為醫�；�金保值增值帶來更明顯的效果。

　　4.收益波動準備金和風險準備金的計提和繳納醫保基金具有逆周期性，投資收益會受到經濟周期波動的一定影響，建議醫療保險基金計提收益波動準備金，準備金來源于超出投資收益預期收益率部分，按照一定比例合理提取，用于避免投資收益過低或是投資損失部分的補償基金。此外，為了防止人口老齡化給社會醫療保險的帶來的沖擊，健康管理型醫療保險基金必須向財政繳納風險準備金，以度過醫療費用支出的高峰期，加強收益管理和盈余的分配。風險準備金及時轉入財政部門留存，當老齡化社會醫�；�金支付超過一定比例時，由財政部門分配到當地醫療保險管理和經辦單位，�？顚Ｓ茫�以平抑醫�；�金支付高峰，提高醫�；�金給付比例。

　　(三)提高醫療保險基金的統籌層次，優化醫療健康資源配置

　　1.確保醫療保險基金統籌至省級及以上，解決健康資源跨期錯配問題

　　由于當前醫�；�金統籌水平較低，患者在異地就醫時，需要提前支付醫療費用，申請醫保給付且審核通過后再按一定比例報銷。這增加了報銷的難度，也增大了醫保審核的難度與成本，滋生了一定的道德風險。適當逐步提高醫療基金的統籌層次，實現患者就醫時只需支付自費部分，通過一人一賬戶的醫保賬戶管理，實現醫院與醫�；�金對接核算�！秶鴦赵宏P于加快發展現代保險服務業的若干意見》(國發2014)提出強化風險管理的核心職能，也必須重視衛生健康資源的跨期分配。[11]因此，針對衛生健康資源大規模的跨期錯配問題，對醫�；�金中出現的道德風險加以防控，對保險欺詐行為嚴厲懲罰，也可建立失信黑名單，醫保基金審查報銷經辦機構嚴格審查報銷申請。防止串謀詐騙，并可以減少參保人在一定程度上騙取醫療保險基金的動機，減少道德風險。

　　2.優化衛生健康資源配置，確保居民醫療保險基金收支平衡根據世界衛生組織的研究，超過80%的病例不需要由綜合性或專業化的大型醫院解決。應優化衛生健康資源配置，確保居民醫療保險基金收支平衡，加快城市智慧社區智慧醫療健康服務建設，提倡家庭病床服務，將慢性病康復和治療服務轉移到社區，并由社區衛生服務部門提供一定的專業指導。引導城市居民依靠社區衛生服務，合理配置和使用醫療資源。特別是發展“三級醫療衛生服務”體系，以村級診所為基礎，為參加合作醫療的農民提供日常門診服務;鎮級保健中心可以同時為農民提供門診服務。

　　一些重大和疑難疾病患者，鄉鎮醫院無法或沒有能力提供診療及住院服務時，可實現與二級和三級醫院的連接。一些普通病患在村級保健中心或鎮級保健中心獲得醫療服務，不僅可以減輕個人負擔，還可以為合作醫療系統節省大量的醫療費用。要完善和規范民營醫療機構的醫療服務，加強監督，必要時進行審核，嚴格把關準入門檻，深度規范其醫療服務行為;還應對藥品生產和流通市場進行規范和整頓，對藥品價格、來源、成分等進行嚴格監管，規范醫療服務提供者的行為。

　　(四)擇機推出特種稅收，彌補醫�；�金收支缺口

　　隨著人口老齡化和醫療費用的增加，醫療保險基金的支出將逐年增加。為了保持醫保基金的收支平衡，相應籌資額度也應逐年增加。但是，醫保基金的籌資額度和醫療費用支出增長的趨勢受到不同因素的影響，前者取決于居民收入的增長率，而后者則取決于人口老齡化和醫療費用的增長。當居民收入增長速度低于人口老齡化速度和醫療費用支出增長速度時，醫�；�金缺口就不可避免地出現并擴大。這一缺口應該通過與收入增長機制的資金來源不同的增長機制來抵消。相機征收特別稅，以彌補人口老齡化和醫療費用導致的基金收入和支出差距。[4]101-102特殊稅收和稅率設置可以靈活地應對醫保基金收支缺口，用于補充醫療保險基金的融資。針對煙草和不健康食品征收特別消費稅，因為這些商品對健康具有負外部性。在資金缺口較大時，增加稅收;當差距逐漸減小時，稅收將減少。這也可以激發這些行業增強對國民健康的責任感。

　　(五)構建全國統一的健康管理和醫保大數據，不斷融入新科技

　　建立統一的國家衛生管理和醫療保險大數據，實現規范化、高質量的信息收集和管理。目前，我國部分省市已開始探索醫療保險的精細化管理，規范過度醫療行為。但是，這種探索只是局部碎片化開展，未能形成全國統一的趨勢。具體而言，要建立國民健康管理大數據，樹立預防、保健和治療的健康管理意識。一方面，對接現有職工的體檢健康數據;另一方面，為新參保人員建立健康管理檔案，鼓勵城鄉居民每年進行一次基本健康檢查和重大疾病篩查，重點關注40歲以上中老年人的健康狀況。在連續投保狀態下，實現健康數據和信息連續跟蹤。

　　為了盡量降低醫療保險基金長期運行的風險，應充分利用信息平臺，完善基本醫療保險信息系統和參保人的健康數據和醫療檔案。例如，在醫療機構間建立大數據系統，并能在統一平臺上共享參保人的健康檔案和信息，實現醫療保險和健康數據的信息化建設。在大數據的基礎上，建立公開透明的醫療保險籌資動態調整機制，使醫療保險基金保持穩定、適度水平，實現基金高投資收益。此外，構建獨立的監控醫療保險基金收支平衡的基金風險預警系統，預警監測關鍵財務指標，以降低醫保基金運營風險。