下面文章主要針對公立醫(yī)院的績效薪酬制度加以探究，公立醫(yī)院以往的績效薪酬制度不能適應(yīng)時展的需求，在醫(yī)療改革中，公立醫(yī)院也需要構(gòu)建符合時代需求的績效薪酬制度，文章中也提到了公立醫(yī)院績效薪酬制度改革導(dǎo)向，從而反映出醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值，突出重點，拉開差距。

　　關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院,績效薪酬,考評體系

　　一、引言

　　構(gòu)建符合醫(yī)療行業(yè)特征①、突出醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度②，是實現(xiàn)公立醫(yī)院健康發(fā)展戰(zhàn)略的重要保障。我國公立醫(yī)院傳統(tǒng)的績效薪酬制度形成于計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的過渡階段。醫(yī)務(wù)人員薪酬由崗位工資和績效工資組成，績效工資分為基礎(chǔ)性工資和獎勵性工資兩部分。醫(yī)務(wù)人員崗位工資和基礎(chǔ)績效工資，執(zhí)行國家統(tǒng)一的工資標(biāo)準(zhǔn);獎勵性績效工資即績效薪酬，由醫(yī)院根據(jù)醫(yī)務(wù)人員績效考核結(jié)果自行分配。

　　目前，國家層面對公立醫(yī)院績效薪酬制度并沒有制定統(tǒng)一的政策，醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值未能充分體現(xiàn)，造成醫(yī)療行業(yè)吸引力、公立醫(yī)院公益性、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)積極性面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)：在醫(yī)療行業(yè)層面，績效薪酬總體水平偏低③，醫(yī)療行業(yè)吸引力下降，優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員流失;在公立醫(yī)院層面，績效薪酬與收入或收支結(jié)余掛鉤現(xiàn)象普遍存在，公立醫(yī)院依靠“高精尖”醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材等創(chuàng)收，助推醫(yī)療總費(fèi)用過快增長，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重④;在醫(yī)務(wù)人員層面，醫(yī)療服務(wù)價格長期偏低⑤，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠度高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全性的潛在風(fēng)險增加。

　　可以說，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的績效薪酬制度已不能適應(yīng)新形勢下公立醫(yī)院發(fā)展的要求，改革公立醫(yī)院績效薪酬制度已成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要課題，也是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的當(dāng)務(wù)之急。

　　醫(yī)療活動是一個非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，醫(yī)院人力資源配置具有知識密集、技術(shù)復(fù)雜、崗位多樣、團(tuán)隊協(xié)作等特點。這種行業(yè)特點客觀上要求醫(yī)院績效薪酬制度應(yīng)綜合反映醫(yī)務(wù)人員的工作量、工作質(zhì)量、技術(shù)難度、風(fēng)險程度以及勞動強(qiáng)度，分配重點向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，適度拉開收入差距。⑥面對我國公立醫(yī)院傳統(tǒng)績效薪酬制度存在的問題及挑戰(zhàn)，各地公立醫(yī)院進(jìn)行了績效薪酬制度的改革探索，積累了一定經(jīng)驗。

　　但如何科學(xué)測量醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值并將醫(yī)務(wù)人員的績效薪酬與醫(yī)務(wù)人員的高技術(shù)含量、高質(zhì)量、高效率的服務(wù)產(chǎn)出等“有質(zhì)量的貢獻(xiàn)”掛鉤⑦，尚待研究。本文在借鑒相對價值比率理論、疾病診斷相關(guān)分組及平衡計分卡等績效管理工具的基礎(chǔ)上，提出基于醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價值的績效薪酬考評體系，以期為我國公立醫(yī)院績效薪酬制度改革提供參考。

　　二、公立醫(yī)院績效薪酬制度改革導(dǎo)向分析

　　健康中國戰(zhàn)略的提出，對我國公立醫(yī)院提出了更高的要求。公立醫(yī)院只有更好地體現(xiàn)公益性，才能確保政府保障全民健康的意志順利實現(xiàn)。績效薪酬制度涉及公立醫(yī)院運(yùn)營中的方方面面，是引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性、滿足醫(yī)務(wù)人員合理利益訴求的關(guān)鍵所在，其科學(xué)性尤為重要。有鑒于此，公立醫(yī)院績效薪酬制度設(shè)計應(yīng)明確一些基本導(dǎo)向。

　　1.引導(dǎo)公益性

　　公立醫(yī)院的公益性體現(xiàn)在維護(hù)醫(yī)療服務(wù)和籌資的公平性、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率、承擔(dān)政策性職能三個方面。公立醫(yī)院績效薪酬制度應(yīng)注重引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性，不再將醫(yī)務(wù)人員的績效薪酬與業(yè)務(wù)收入或收支結(jié)余關(guān)聯(lián)。

　　同時，績效薪酬制度要充分尊重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、知識、勞動等要素價值，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，使其薪酬不僅與出院病例、手術(shù)臺次和診療項目的數(shù)量等醫(yī)療服務(wù)“產(chǎn)出”相關(guān)，還與醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、資源消耗、服務(wù)滿意度等關(guān)鍵指標(biāo)掛鉤。此外，績效薪酬制度還應(yīng)引導(dǎo)大型公立醫(yī)院功能合理定位，促使其將提高診療技術(shù)、保障生命安全、解決疑難重癥作為核心職能，承擔(dān)起作為區(qū)域內(nèi)疑難急危重癥救治中心的責(zé)任。特別是在績效工作量的核算中，三甲醫(yī)院更應(yīng)充分體現(xiàn)“看好病、看重病”的功能定位導(dǎo)向。

　　2.體現(xiàn)公平性

　　確保分配公平性是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、建立公益性分配制度的關(guān)鍵。公立醫(yī)院績效薪酬分配的公平性應(yīng)體現(xiàn)在兩個方面：

　　一是做好不同類別崗位的分類管理。在進(jìn)行醫(yī)院績效薪酬制度頂層設(shè)計時，應(yīng)針對臨床醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、管理五類崗位，根據(jù)其在醫(yī)療服務(wù)過程中不同的勞動技術(shù)特征、價值貢獻(xiàn)等要素，建立不同類別的績效評價體系，合理設(shè)置各類崗位之間的分配級差，獨立核算，分別考核。臨床醫(yī)生的績效薪酬水平要高于其他類別崗位，分配級差應(yīng)至少保持在2倍以上。

　　二是做好同類技術(shù)崗位的差異化管理。科學(xué)制定同類技術(shù)崗位的績效薪酬二次分配辦法，統(tǒng)籌考慮工作數(shù)量、質(zhì)量、崗位責(zé)任、效率效能等多方面因素，既要體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，又要考慮醫(yī)學(xué)專業(yè)的團(tuán)隊協(xié)作及亞專科發(fā)展等特點，兼顧二次分配的公平與公正。

　　3.堅持科學(xué)性

　　績效薪酬體系的科學(xué)性源于對勞動者工作量的科學(xué)計量。由于醫(yī)務(wù)人員的勞動對象是患者和生命，勞動產(chǎn)出的計量十分復(fù)雜，選取科學(xué)的計量與核算方法至關(guān)重要。能夠客觀反映醫(yī)療服務(wù)“產(chǎn)出”的方法很多，如相對價值比率(Resource Based Relative Value Scale， RBRVS)、疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Group， DRG)、出院人次等，每種方法都有優(yōu)勢和不足。

　　在眾多方法中，以資源投入為基礎(chǔ)的相對價值比率理論⑧可以公正合理地評估醫(yī)師執(zhí)行每個診療項目的付出及相應(yīng)的勞務(wù)報酬，是當(dāng)前最符合我國以工作量為基礎(chǔ)考核醫(yī)師績效薪酬的方式，是國家政策的導(dǎo)向，也是公立醫(yī)院的改革趨勢。⑨DRG將臨床診療過程相近和資源消耗相當(dāng)?shù)牟±�分成若干組，對出院病歷的技術(shù)難度、安全質(zhì)量、服務(wù)效率等方面進(jìn)行分析，確保不同專業(yè)、醫(yī)生之間能進(jìn)行工作量的核算與評價。⑩RBRVS與DRG理論的本土化應(yīng)用為我國公立醫(yī)院績效薪酬制度改革提供了思路和借鑒，很好地解決了醫(yī)務(wù)人員工作量的科學(xué)計量與核算問題。

　　4.發(fā)揮導(dǎo)向性

　　績效考核體系的建立，不單純是為考核而考核，關(guān)鍵是要將考核結(jié)果運(yùn)用到管理實踐中。B11績效考核體系既要體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)院工作重點，又要兼顧醫(yī)院運(yùn)行的效率、效益與質(zhì)量，從而發(fā)揮其導(dǎo)向作用。具體而言，應(yīng)在科學(xué)計算醫(yī)務(wù)人員工作量的基礎(chǔ)上，借助現(xiàn)代績效管理工具，如目標(biāo)管理法、關(guān)鍵績效指標(biāo)法(KPI)、平衡計分卡(BSC)等，構(gòu)建涵蓋服務(wù)質(zhì)量、工作效率、資源消耗、費(fèi)用控制、服務(wù)滿意度等多個維度與指標(biāo)的績效考核體系。進(jìn)而依據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和管理目標(biāo)，確定各類指標(biāo)權(quán)重，制定相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值及考核細(xì)則。

　　三、構(gòu)建基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度

　　1.績效薪酬制度改革應(yīng)遵循的基本原則

　　(1)突出醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值。堅持按勞分配與按要素分配相結(jié)合，科學(xué)計量與核算醫(yī)務(wù)人員工作量，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動的技術(shù)難度、風(fēng)險程度等技術(shù)含量，依據(jù)工作量、工作質(zhì)量、工作效能、資源消耗等關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)完成情況進(jìn)行績效薪酬分配，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。

　　(2)分類考核。按照國家衛(wèi)計委三級醫(yī)院評審要求，將績效考評對象分為臨床醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、管理五類，合理確定各類人員的權(quán)重和級差，分類考核，確保不同類別崗位考核評價的公平性。

　　(3)統(tǒng)籌兼顧醫(yī)院發(fā)展和員工待遇。根據(jù)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的實際情況，確定績效薪酬總額占醫(yī)療收入比例、人力成本占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出比重等控制指標(biāo)，均衡醫(yī)院發(fā)展和員工待遇，既要逐步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇，增強(qiáng)員工“獲得感”，又要為醫(yī)院建設(shè)預(yù)留發(fā)展基金，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

　　2.基于勞動技術(shù)價值構(gòu)建績效薪酬體系

　　構(gòu)建體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價值的績效薪酬體系，首先要科學(xué)計量與核算醫(yī)務(wù)人員工作量，工作量等于所有執(zhí)行項目點數(shù)與執(zhí)行項目數(shù)量的乘積;其次要科學(xué)測定績效單價，績效單價即單位點數(shù)應(yīng)支付醫(yī)務(wù)人員的績效薪酬;最后要科學(xué)考核評價工作績效，采用關(guān)鍵績效指標(biāo)或平衡計分卡等管理工具進(jìn)行精細(xì)化考核，一般用百分制考核。工作量點數(shù)、績效單價、工作績效三個要素的乘積即為醫(yī)務(wù)人員的績效薪酬。

　　(1)工作量點數(shù)。依據(jù)RBRVS理論對每個醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行工作量相對點數(shù)賦值，依據(jù)DRG對每個學(xué)科(亞專科)出院病例的技術(shù)難度、復(fù)雜程度進(jìn)行評價并賦值，建立醫(yī)務(wù)人員工作量相對點數(shù)的數(shù)據(jù)庫。一般而言，工作量點數(shù)較高的有：新技術(shù)、新項目，技術(shù)勞務(wù)性項目，技術(shù)難度高、勞動強(qiáng)度大的項目，三級、四級手術(shù)項目，疑難、急危重癥的出院人次等。點數(shù)較低的有：一級、二級手術(shù)項目，檢查、檢驗類項目，設(shè)備監(jiān)測、資源類項目，常見、多發(fā)疾病的出院人次等。

　　(2)績效單價。績效單價是單位工作量點數(shù)應(yīng)支付的績效薪酬，是調(diào)節(jié)醫(yī)務(wù)人員勞動報酬的重要杠桿。要充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配的公平與合理，在確定醫(yī)院績效薪酬預(yù)算總額的基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用績效單價測算數(shù)學(xué)模型和醫(yī)院前兩個年度各類崗位的工作量，測算臨床醫(yī)生、護(hù)理等各核算單元的績效單價。

　　(3)工作績效考評。科學(xué)設(shè)定指標(biāo)體系和考核內(nèi)容，考核指標(biāo)要量化并體現(xiàn)關(guān)鍵績效指標(biāo)原則。B12借助KPI、BSC等績效管理工具，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、管理目標(biāo)以及醫(yī)改政策等，確定醫(yī)院年度工作績效考核指標(biāo)(一級指標(biāo));根據(jù)不同學(xué)科(亞專科)，將醫(yī)院年度績效考核指標(biāo)分解到各管理單元(二級指標(biāo))。

　　公立醫(yī)院工作績效考核指標(biāo)至少涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、效率效能、費(fèi)用控制、綜合管理等四個維度，每個考核維度可再細(xì)分成若干二級考核指標(biāo)，考核指標(biāo)權(quán)重可依據(jù)醫(yī)院管理重點與導(dǎo)向，每年進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，如醫(yī)院當(dāng)前的主要管理目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，則可將該指標(biāo)權(quán)重加大，以激勵醫(yī)務(wù)人員切實提高臨床服務(wù)的質(zhì)量和安全性。工作績效考評要緊貼醫(yī)院管理實際，重在與業(yè)務(wù)科室溝通反饋，重在與績效薪酬、晉升晉級掛鉤，重在持續(xù)完善與改進(jìn)。

　　四、結(jié)論

　　基于上述分析，構(gòu)建科學(xué)的基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度有著明顯的優(yōu)勢。

　　第一，基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度使醫(yī)務(wù)人員的“服務(wù)價值”得到充分體現(xiàn)。

　　根據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心報告，OECD國家醫(yī)生薪酬是社會平均工資的2.5—4倍，在我國醫(yī)改試驗區(qū)福建省三明市，醫(yī)務(wù)人員平均薪酬達(dá)到社會平均工資的2倍。基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度通過核算方法與考核指標(biāo)不斷改進(jìn)，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，有效消除了傳統(tǒng)績效薪酬制度弊端，有望解決醫(yī)務(wù)人員收入水平偏低的問題，提升醫(yī)療行業(yè)吸引力。

　　第二，基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度持續(xù)引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性。

　　一是醫(yī)務(wù)人員薪酬與其對醫(yī)院“有質(zhì)量的貢獻(xiàn)”掛鉤。基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度充分考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率效能、服務(wù)滿意度等“質(zhì)性因素”，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從片面追求提升服務(wù)量轉(zhuǎn)為兼顧醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的多個維度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。

　　二是大型公立醫(yī)院回歸功能定位。當(dāng)前，一些大型公立醫(yī)院仍收治不少常見病、多發(fā)病患者B13，嚴(yán)重影響了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總體合理配置和分級診療體系的形成。基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度更強(qiáng)調(diào)收治病種的技術(shù)難度、風(fēng)險程度等指標(biāo)在績效考核中的地位，引導(dǎo)醫(yī)院收治疑難急危重癥患者，減少常見病、多發(fā)病的收治，促使大型公立醫(yī)院不斷提高診療水平，回歸公益性。

　　第三，基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度具備靈活性和可推廣性。基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度至少涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)行效率、費(fèi)用控制、綜合管理等四個維度以及質(zhì)量與安全、平均住院日、收治患者技術(shù)難度、百元收入成本、服務(wù)滿意度等指標(biāo)。這些維度和指標(biāo)可依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、規(guī)模、發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展階段等的適當(dāng)調(diào)整，確保績效薪酬服務(wù)于醫(yī)院管理實踐。

　　構(gòu)建基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度，本質(zhì)上是公立醫(yī)院精細(xì)化管理的過程，不可能一蹴而就，需要在以后的改革實踐中逐步完善。公立醫(yī)院應(yīng)不斷改進(jìn)績效管理理念、核算方法和考核體系，持續(xù)完善體現(xiàn)國家醫(yī)改方向和醫(yī)療行業(yè)特征的績效薪酬制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)務(wù)性收入占比，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗，推動公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

　　注釋

　　①秦永方：《公立醫(yī)院人事薪酬制度與績效管理變革》，《現(xiàn)代醫(yī)院管理》2015年第4期。

　　②鄭基華等：《基于RBRVS的臨床醫(yī)師績效分配模式指標(biāo)體系構(gòu)建研究》，《中國醫(yī)院管理》2017年第12期。

　　③李萍：《湖南省174所公立醫(yī)院薪酬現(xiàn)狀調(diào)研與分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2016年第9期。

　　④陳瑋：《公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的探討》，《財經(jīng)界》(學(xué)術(shù)版)2015年第14期。

　　⑤楊燕綏：《依法治理醫(yī)療服務(wù)價格體系》，《中國醫(yī)療保險》2015年第3期。

　　⑥羅樂宣等：《深圳市屬公立醫(yī)院人員薪酬管理及人事制度改革的探索》，《中國衛(wèi)生人才》2014年第11期。

　　⑦李建軍等：《醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效分配制度研究》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2016年第2期。

　　⑧Tim R. Williams. A geologic survey of the medicare RBRVS system. Journal of the American College of Radiology Jacr， 2004， Vol.1，No.3，p.195.

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