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公立醫(yī)院績效薪酬制度如何有效改革

時間:2018年05月04日 分類:醫(yī)學(xué)論文 次數(shù):

下面文章主要針對公立醫(yī)院的績效薪酬制度加以探究,公立醫(yī)院以往的績效薪酬制度不能適應(yīng)時展的需求,在醫(yī)療改革中,公立醫(yī)院也需要構(gòu)建符合時代需求的績效薪酬制度,文章中也提到了公立醫(yī)院績效薪酬制度改革導(dǎo)向,從而反映出醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值,突

  下面文章主要針對公立醫(yī)院的績效薪酬制度加以探究,公立醫(yī)院以往的績效薪酬制度不能適應(yīng)時展的需求,在醫(yī)療改革中,公立醫(yī)院也需要構(gòu)建符合時代需求的績效薪酬制度,文章中也提到了公立醫(yī)院績效薪酬制度改革導(dǎo)向,從而反映出醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值,突出重點,拉開差距。

  關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院,績效薪酬,考評體系

公立醫(yī)院績效制度改革

  一、引言

  構(gòu)建符合醫(yī)療行業(yè)特征①、突出醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度②,是實現(xiàn)公立醫(yī)院健康發(fā)展戰(zhàn)略的重要保障。我國公立醫(yī)院傳統(tǒng)的績效薪酬制度形成于計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的過渡階段。醫(yī)務(wù)人員薪酬由崗位工資和績效工資組成,績效工資分為基礎(chǔ)性工資和獎勵性工資兩部分。醫(yī)務(wù)人員崗位工資和基礎(chǔ)績效工資,執(zhí)行國家統(tǒng)一的工資標(biāo)準(zhǔn);獎勵性績效工資即績效薪酬,由醫(yī)院根據(jù)醫(yī)務(wù)人員績效考核結(jié)果自行分配。

  目前,國家層面對公立醫(yī)院績效薪酬制度并沒有制定統(tǒng)一的政策,醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值未能充分體現(xiàn),造成醫(yī)療行業(yè)吸引力、公立醫(yī)院公益性、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)積極性面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn):在醫(yī)療行業(yè)層面,績效薪酬總體水平偏低③,醫(yī)療行業(yè)吸引力下降,優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員流失;在公立醫(yī)院層面,績效薪酬與收入或收支結(jié)余掛鉤現(xiàn)象普遍存在,公立醫(yī)院依靠“高精尖”醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材等創(chuàng)收,助推醫(yī)療總費(fèi)用過快增長,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重④;在醫(yī)務(wù)人員層面,醫(yī)療服務(wù)價格長期偏低⑤,不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠度高,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全性的潛在風(fēng)險增加。

  可以說,公立醫(yī)院傳統(tǒng)的績效薪酬制度已不能適應(yīng)新形勢下公立醫(yī)院發(fā)展的要求,改革公立醫(yī)院績效薪酬制度已成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要課題,也是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的當(dāng)務(wù)之急。

  醫(yī)療活動是一個非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程,醫(yī)院人力資源配置具有知識密集、技術(shù)復(fù)雜、崗位多樣、團(tuán)隊協(xié)作等特點。這種行業(yè)特點客觀上要求醫(yī)院績效薪酬制度應(yīng)綜合反映醫(yī)務(wù)人員的工作量、工作質(zhì)量、技術(shù)難度、風(fēng)險程度以及勞動強(qiáng)度,分配重點向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜,適度拉開收入差距。⑥面對我國公立醫(yī)院傳統(tǒng)績效薪酬制度存在的問題及挑戰(zhàn),各地公立醫(yī)院進(jìn)行了績效薪酬制度的改革探索,積累了一定經(jīng)驗。

  但如何科學(xué)測量醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值并將醫(yī)務(wù)人員的績效薪酬與醫(yī)務(wù)人員的高技術(shù)含量、高質(zhì)量、高效率的服務(wù)產(chǎn)出等“有質(zhì)量的貢獻(xiàn)”掛鉤⑦,尚待研究。本文在借鑒相對價值比率理論、疾病診斷相關(guān)分組及平衡計分卡等績效管理工具的基礎(chǔ)上,提出基于醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價值的績效薪酬考評體系,以期為我國公立醫(yī)院績效薪酬制度改革提供參考。

  二、公立醫(yī)院績效薪酬制度改革導(dǎo)向分析

  健康中國戰(zhàn)略的提出,對我國公立醫(yī)院提出了更高的要求。公立醫(yī)院只有更好地體現(xiàn)公益性,才能確保政府保障全民健康的意志順利實現(xiàn)。績效薪酬制度涉及公立醫(yī)院運(yùn)營中的方方面面,是引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性、滿足醫(yī)務(wù)人員合理利益訴求的關(guān)鍵所在,其科學(xué)性尤為重要。有鑒于此,公立醫(yī)院績效薪酬制度設(shè)計應(yīng)明確一些基本導(dǎo)向。

  1.引導(dǎo)公益性

  公立醫(yī)院的公益性體現(xiàn)在維護(hù)醫(yī)療服務(wù)和籌資的公平性、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率、承擔(dān)政策性職能三個方面。公立醫(yī)院績效薪酬制度應(yīng)注重引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性,不再將醫(yī)務(wù)人員的績效薪酬與業(yè)務(wù)收入或收支結(jié)余關(guān)聯(lián)。

  同時,績效薪酬制度要充分尊重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、知識、勞動等要素價值,激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性,使其薪酬不僅與出院病例、手術(shù)臺次和診療項目的數(shù)量等醫(yī)療服務(wù)“產(chǎn)出”相關(guān),還與醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、資源消耗、服務(wù)滿意度等關(guān)鍵指標(biāo)掛鉤。此外,績效薪酬制度還應(yīng)引導(dǎo)大型公立醫(yī)院功能合理定位,促使其將提高診療技術(shù)、保障生命安全、解決疑難重癥作為核心職能,承擔(dān)起作為區(qū)域內(nèi)疑難急危重癥救治中心的責(zé)任。特別是在績效工作量的核算中,三甲醫(yī)院更應(yīng)充分體現(xiàn)“看好病、看重病”的功能定位導(dǎo)向。

  2.體現(xiàn)公平性

  確保分配公平性是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、建立公益性分配制度的關(guān)鍵。公立醫(yī)院績效薪酬分配的公平性應(yīng)體現(xiàn)在兩個方面:

  一是做好不同類別崗位的分類管理。在進(jìn)行醫(yī)院績效薪酬制度頂層設(shè)計時,應(yīng)針對臨床醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、管理五類崗位,根據(jù)其在醫(yī)療服務(wù)過程中不同的勞動技術(shù)特征、價值貢獻(xiàn)等要素,建立不同類別的績效評價體系,合理設(shè)置各類崗位之間的分配級差,獨立核算,分別考核。臨床醫(yī)生的績效薪酬水平要高于其他類別崗位,分配級差應(yīng)至少保持在2倍以上。

  二是做好同類技術(shù)崗位的差異化管理。科學(xué)制定同類技術(shù)崗位的績效薪酬二次分配辦法,統(tǒng)籌考慮工作數(shù)量、質(zhì)量、崗位責(zé)任、效率效能等多方面因素,既要體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬,又要考慮醫(yī)學(xué)專業(yè)的團(tuán)隊協(xié)作及亞專科發(fā)展等特點,兼顧二次分配的公平與公正。

  3.堅持科學(xué)性

  績效薪酬體系的科學(xué)性源于對勞動者工作量的科學(xué)計量。由于醫(yī)務(wù)人員的勞動對象是患者和生命,勞動產(chǎn)出的計量十分復(fù)雜,選取科學(xué)的計量與核算方法至關(guān)重要。能夠客觀反映醫(yī)療服務(wù)“產(chǎn)出”的方法很多,如相對價值比率(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)、疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Group, DRG)、出院人次等,每種方法都有優(yōu)勢和不足。

  在眾多方法中,以資源投入為基礎(chǔ)的相對價值比率理論⑧可以公正合理地評估醫(yī)師執(zhí)行每個診療項目的付出及相應(yīng)的勞務(wù)報酬,是當(dāng)前最符合我國以工作量為基礎(chǔ)考核醫(yī)師績效薪酬的方式,是國家政策的導(dǎo)向,也是公立醫(yī)院的改革趨勢。⑨DRG將臨床診療過程相近和資源消耗相當(dāng)?shù)牟±殖扇舾山M,對出院病歷的技術(shù)難度、安全質(zhì)量、服務(wù)效率等方面進(jìn)行分析,確保不同專業(yè)、醫(yī)生之間能進(jìn)行工作量的核算與評價。⑩RBRVS與DRG理論的本土化應(yīng)用為我國公立醫(yī)院績效薪酬制度改革提供了思路和借鑒,很好地解決了醫(yī)務(wù)人員工作量的科學(xué)計量與核算問題。

  4.發(fā)揮導(dǎo)向性

  績效考核體系的建立,不單純是為考核而考核,關(guān)鍵是要將考核結(jié)果運(yùn)用到管理實踐中。B11績效考核體系既要體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)院工作重點,又要兼顧醫(yī)院運(yùn)行的效率、效益與質(zhì)量,從而發(fā)揮其導(dǎo)向作用。具體而言,應(yīng)在科學(xué)計算醫(yī)務(wù)人員工作量的基礎(chǔ)上,借助現(xiàn)代績效管理工具,如目標(biāo)管理法、關(guān)鍵績效指標(biāo)法(KPI)、平衡計分卡(BSC)等,構(gòu)建涵蓋服務(wù)質(zhì)量、工作效率、資源消耗、費(fèi)用控制、服務(wù)滿意度等多個維度與指標(biāo)的績效考核體系。進(jìn)而依據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和管理目標(biāo),確定各類指標(biāo)權(quán)重,制定相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值及考核細(xì)則。

  三、構(gòu)建基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度

  1.績效薪酬制度改革應(yīng)遵循的基本原則

  (1)突出醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值。堅持按勞分配與按要素分配相結(jié)合,科學(xué)計量與核算醫(yī)務(wù)人員工作量,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動的技術(shù)難度、風(fēng)險程度等技術(shù)含量,依據(jù)工作量、工作質(zhì)量、工作效能、資源消耗等關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)完成情況進(jìn)行績效薪酬分配,多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。

  (2)分類考核。按照國家衛(wèi)計委三級醫(yī)院評審要求,將績效考評對象分為臨床醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、管理五類,合理確定各類人員的權(quán)重和級差,分類考核,確保不同類別崗位考核評價的公平性。

  (3)統(tǒng)籌兼顧醫(yī)院發(fā)展和員工待遇。根據(jù)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的實際情況,確定績效薪酬總額占醫(yī)療收入比例、人力成本占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出比重等控制指標(biāo),均衡醫(yī)院發(fā)展和員工待遇,既要逐步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇,增強(qiáng)員工“獲得感”,又要為醫(yī)院建設(shè)預(yù)留發(fā)展基金,確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

  2.基于勞動技術(shù)價值構(gòu)建績效薪酬體系

  構(gòu)建體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價值的績效薪酬體系,首先要科學(xué)計量與核算醫(yī)務(wù)人員工作量,工作量等于所有執(zhí)行項目點數(shù)與執(zhí)行項目數(shù)量的乘積;其次要科學(xué)測定績效單價,績效單價即單位點數(shù)應(yīng)支付醫(yī)務(wù)人員的績效薪酬;最后要科學(xué)考核評價工作績效,采用關(guān)鍵績效指標(biāo)或平衡計分卡等管理工具進(jìn)行精細(xì)化考核,一般用百分制考核。工作量點數(shù)、績效單價、工作績效三個要素的乘積即為醫(yī)務(wù)人員的績效薪酬。

  (1)工作量點數(shù)。依據(jù)RBRVS理論對每個醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行工作量相對點數(shù)賦值,依據(jù)DRG對每個學(xué)科(亞專科)出院病例的技術(shù)難度、復(fù)雜程度進(jìn)行評價并賦值,建立醫(yī)務(wù)人員工作量相對點數(shù)的數(shù)據(jù)庫。一般而言,工作量點數(shù)較高的有:新技術(shù)、新項目,技術(shù)勞務(wù)性項目,技術(shù)難度高、勞動強(qiáng)度大的項目,三級、四級手術(shù)項目,疑難、急危重癥的出院人次等。點數(shù)較低的有:一級、二級手術(shù)項目,檢查、檢驗類項目,設(shè)備監(jiān)測、資源類項目,常見、多發(fā)疾病的出院人次等。

  (2)績效單價。績效單價是單位工作量點數(shù)應(yīng)支付的績效薪酬,是調(diào)節(jié)醫(yī)務(wù)人員勞動報酬的重要杠桿。要充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配的公平與合理,在確定醫(yī)院績效薪酬預(yù)算總額的基礎(chǔ)上,綜合運(yùn)用績效單價測算數(shù)學(xué)模型和醫(yī)院前兩個年度各類崗位的工作量,測算臨床醫(yī)生、護(hù)理等各核算單元的績效單價。

  (3)工作績效考評。科學(xué)設(shè)定指標(biāo)體系和考核內(nèi)容,考核指標(biāo)要量化并體現(xiàn)關(guān)鍵績效指標(biāo)原則。B12借助KPI、BSC等績效管理工具,根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、管理目標(biāo)以及醫(yī)改政策等,確定醫(yī)院年度工作績效考核指標(biāo)(一級指標(biāo));根據(jù)不同學(xué)科(亞專科),將醫(yī)院年度績效考核指標(biāo)分解到各管理單元(二級指標(biāo))。

  公立醫(yī)院工作績效考核指標(biāo)至少涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、效率效能、費(fèi)用控制、綜合管理等四個維度,每個考核維度可再細(xì)分成若干二級考核指標(biāo),考核指標(biāo)權(quán)重可依據(jù)醫(yī)院管理重點與導(dǎo)向,每年進(jìn)行動態(tài)調(diào)整,如醫(yī)院當(dāng)前的主要管理目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量與安全,則可將該指標(biāo)權(quán)重加大,以激勵醫(yī)務(wù)人員切實提高臨床服務(wù)的質(zhì)量和安全性。工作績效考評要緊貼醫(yī)院管理實際,重在與業(yè)務(wù)科室溝通反饋,重在與績效薪酬、晉升晉級掛鉤,重在持續(xù)完善與改進(jìn)。

  四、結(jié)論

  基于上述分析,構(gòu)建科學(xué)的基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度有著明顯的優(yōu)勢。

  第一,基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度使醫(yī)務(wù)人員的“服務(wù)價值”得到充分體現(xiàn)。

  根據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心報告,OECD國家醫(yī)生薪酬是社會平均工資的2.5—4倍,在我國醫(yī)改試驗區(qū)福建省三明市,醫(yī)務(wù)人員平均薪酬達(dá)到社會平均工資的2倍。基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度通過核算方法與考核指標(biāo)不斷改進(jìn),充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值,有效消除了傳統(tǒng)績效薪酬制度弊端,有望解決醫(yī)務(wù)人員收入水平偏低的問題,提升醫(yī)療行業(yè)吸引力。

  第二,基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度持續(xù)引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性。

  一是醫(yī)務(wù)人員薪酬與其對醫(yī)院“有質(zhì)量的貢獻(xiàn)”掛鉤。基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度充分考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率效能、服務(wù)滿意度等“質(zhì)性因素”,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從片面追求提升服務(wù)量轉(zhuǎn)為兼顧醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的多個維度,不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。

  二是大型公立醫(yī)院回歸功能定位。當(dāng)前,一些大型公立醫(yī)院仍收治不少常見病、多發(fā)病患者B13,嚴(yán)重影響了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總體合理配置和分級診療體系的形成。基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度更強(qiáng)調(diào)收治病種的技術(shù)難度、風(fēng)險程度等指標(biāo)在績效考核中的地位,引導(dǎo)醫(yī)院收治疑難急危重癥患者,減少常見病、多發(fā)病的收治,促使大型公立醫(yī)院不斷提高診療水平,回歸公益性。

  第三,基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度具備靈活性和可推廣性。基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度至少涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)行效率、費(fèi)用控制、綜合管理等四個維度以及質(zhì)量與安全、平均住院日、收治患者技術(shù)難度、百元收入成本、服務(wù)滿意度等指標(biāo)。這些維度和指標(biāo)可依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、規(guī)模、發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展階段等的適當(dāng)調(diào)整,確保績效薪酬服務(wù)于醫(yī)院管理實踐。

  構(gòu)建基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度,本質(zhì)上是公立醫(yī)院精細(xì)化管理的過程,不可能一蹴而就,需要在以后的改革實踐中逐步完善。公立醫(yī)院應(yīng)不斷改進(jìn)績效管理理念、核算方法和考核體系,持續(xù)完善體現(xiàn)國家醫(yī)改方向和醫(yī)療行業(yè)特征的績效薪酬制度,調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性,提高醫(yī)務(wù)性收入占比,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,改善患者就醫(yī)體驗,推動公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

  注釋

  ①秦永方:《公立醫(yī)院人事薪酬制度與績效管理變革》,《現(xiàn)代醫(yī)院管理》2015年第4期。

  ②鄭基華等:《基于RBRVS的臨床醫(yī)師績效分配模式指標(biāo)體系構(gòu)建研究》,《中國醫(yī)院管理》2017年第12期。

  ③李萍:《湖南省174所公立醫(yī)院薪酬現(xiàn)狀調(diào)研與分析》,《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2016年第9期。

  ④陳瑋:《公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的探討》,《財經(jīng)界》(學(xué)術(shù)版)2015年第14期。

  ⑤楊燕綏:《依法治理醫(yī)療服務(wù)價格體系》,《中國醫(yī)療保險》2015年第3期。

  ⑥羅樂宣等:《深圳市屬公立醫(yī)院人員薪酬管理及人事制度改革的探索》,《中國衛(wèi)生人才》2014年第11期。

  ⑦李建軍等:《醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效分配制度研究》,《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2016年第2期。

  ⑧Tim R. Williams. A geologic survey of the medicare RBRVS system. Journal of the American College of Radiology Jacr, 2004, Vol.1,No.3,p.195.

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