這篇醫(yī)療保險(xiǎn)論文發(fā)表了離休干部醫(yī)療保障的現(xiàn)狀和建議，離休干部醫(yī)療保障需要不斷的創(chuàng)新、轉(zhuǎn)變管理和服務(wù)的關(guān)系，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障管理的健康發(fā)展，論文探討了文登去離休干部醫(yī)療保障管理的現(xiàn)狀，分析了其中存在的問題。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)論文,醫(yī)療保障論文

　　隨著離休干部普遍進(jìn)入“雙高期”身患重病及生活不能自理的日益增多，離休干部醫(yī)療費(fèi)支出也在飛速增長。目前，單靠管理部門的制度管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的單一服務(wù)已逐漸不能適應(yīng)新形勢(shì)下老干部工作的需要。如何創(chuàng)新理念，轉(zhuǎn)變管理和服務(wù)的關(guān)系，在為離休干部提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮財(cái)政資金效益，下面結(jié)合威海市文登區(qū)離休干部醫(yī)療費(fèi)保障管理的現(xiàn)狀，淺談幾點(diǎn)建議。

　　一、文登區(qū)離休干部醫(yī)療保障管理現(xiàn)狀

　　威海市文登區(qū)是革命老區(qū)，著名的“一一•四”武裝暴動(dòng)和“天福山起義”先后在這里打響，新中國建立后又一度為專署駐地，轄區(qū)內(nèi)參軍參政的人員多，80年代初，文登有離休干部近3000人。一直以來文登區(qū)的離休干部“兩費(fèi)”保障工作始終走在全省前列。近年來，文登區(qū)就離休干部醫(yī)療費(fèi)運(yùn)行管理中產(chǎn)生的新的矛盾及問題，對(duì)“辦法”進(jìn)行了多次修訂。在完善機(jī)構(gòu)設(shè)置、提高醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)資金管理、強(qiáng)化職能監(jiān)督等方面建立了一系列完整機(jī)制，在抑制醫(yī)療費(fèi)增長，提高離休干部滿意度方面取得明顯成效。

　　(一)人員情況

　　目前，文登區(qū)有離休干部按撥款性質(zhì)分財(cái)政全額預(yù)算管理的區(qū)直機(jī)關(guān)事業(yè)單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、差額、自收自支事業(yè)單位、企業(yè)單位，人員數(shù)量呈逐年下降趨勢(shì)。

　　(二)管理機(jī)構(gòu)情況

　　文登區(qū)于2014年實(shí)施了“管辦分離”，離休干部醫(yī)療費(fèi)管理機(jī)構(gòu)由原來的區(qū)衛(wèi)生局公費(fèi)辦和區(qū)社保中心兩處和并至區(qū)社保中心醫(yī)保科一處管理，進(jìn)一步捋順了機(jī)構(gòu)職能，全面的增強(qiáng)了監(jiān)管力度。

　　(三)政策保障情況

　　一是科學(xué)醫(yī)療費(fèi)的籌集。籌集實(shí)行單位繳納一部分，區(qū)財(cái)政支持一部分的籌措機(jī)制，考慮單位承受能力，單位統(tǒng)籌金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步減輕了財(cái)政資金壓力。二是簡(jiǎn)化了報(bào)銷流程。從2014年下半年起，我區(qū)離休干部醫(yī)療費(fèi)開始實(shí)行即時(shí)報(bào)銷制度，減少了報(bào)銷環(huán)節(jié)，極大的方便了離休干部的就醫(yī)服務(wù)。三是增強(qiáng)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的管理。醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)稳私Y(jié)算，超支分擔(dān)機(jī)制。門診處方急性病3-5日量、慢性病7-10量，每日取藥處方總量不超過150元，出院帶藥不超過15日量。

　　二、存在的問題

　　(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行制度不嚴(yán)，個(gè)別離休干部約束意識(shí)淡漠

　　一是出于自身利益，定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)離休干部醫(yī)療費(fèi)的控制存在放任自流現(xiàn)象。在實(shí)行醫(yī)療費(fèi)即時(shí)報(bào)銷后，住院人員沒有負(fù)擔(dān)，部分離休干部將醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)家，小病大養(yǎng)，加上個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)使，有意吸納離休人員住院，為他們創(chuàng)造便利條件。尤其在“重癥”治療方面，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院將需要長期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的失能人員納入“重癥監(jiān)護(hù)病房”長期治療，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)激增;二是醫(yī)療資源分布不均衡。從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員分布情況看，文登區(qū)離休人員定點(diǎn)醫(yī)院大多選擇三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院級(jí)別高，收費(fèi)水平高，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用高;三是個(gè)別離休干部對(duì)子女親屬要求不嚴(yán)格，存在“一人就醫(yī)，全家用藥”的現(xiàn)象。

　　(二)管理部門在費(fèi)用管理和控制環(huán)節(jié)上有不盡完善之處

　　2014年，文登區(qū)離休干部醫(yī)療費(fèi)管理由原來的衛(wèi)生、人社兩部門管理合并至人社局社保中心一處管理，在職能上實(shí)現(xiàn)了“管辦分離”。但從現(xiàn)實(shí)運(yùn)行情況看，由于專業(yè)技術(shù)人員的缺乏，管理部門只能從藥品目錄、診療范圍以及用藥量、檢查次數(shù)等方面來監(jiān)督醫(yī)院的診療行為，難以就其合理性、規(guī)范性提出具體要求實(shí)施有效管理，除了通過對(duì)病案的抽查這種檢查手段外也沒有更多、更有效的監(jiān)控手段。

　　(三)保健服務(wù)基礎(chǔ)工作不深入，現(xiàn)有資源未加以運(yùn)用

　　目前，文登區(qū)對(duì)離休人員醫(yī)藥服務(wù)保健工作只停留在為其即時(shí)、及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)熱情服務(wù)的階段。未建立真實(shí)意義上的離休干部健康檔案，管理者對(duì)離休干部的身體狀況不能進(jìn)行實(shí)時(shí)了解;也未能發(fā)揮基層公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)職能，對(duì)現(xiàn)有的基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源未加以運(yùn)用，為離休干部提供基本的保健服務(wù)，在源頭上控制醫(yī)療費(fèi)的不合理支出。

　　三、分析和措施

　　從綜上情況看，文登區(qū)在制度完善、機(jī)構(gòu)完備的情況下醫(yī)療費(fèi)依然呈快速增長態(tài)勢(shì)，一方面是由于離休干部普遍進(jìn)入“雙高期”，長期的入院治療必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)的增長，也正是這些進(jìn)入“雙高期”的革命老前輩，絕大部分已在意識(shí)上控制不了醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利和身邊人員沾便宜的行為，讓他們有空可鉆，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi);另一方面目前管理制度以及單一的服務(wù)模式已不能適應(yīng)新時(shí)期離休干部醫(yī)療保障工作的需要。在當(dāng)前，身患重病及生活不能自理的離休干部日益增多，精細(xì)的長期化醫(yī)療服務(wù)應(yīng)成為目前離休干部醫(yī)療保障工作的長效。

　　(一)建立健全管理機(jī)構(gòu)人員配備，以服務(wù)促管理

　　醫(yī)療費(fèi)管理部門應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員的配備，把工作重點(diǎn)從單純的管理逐步轉(zhuǎn)型為服務(wù)。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)或應(yīng)屆畢業(yè)生中挑選工作責(zé)任心強(qiáng)、服務(wù)意識(shí)好的專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)。在管理好醫(yī)療費(fèi)的籌集、支付;審核、報(bào)銷和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和離休干部醫(yī)療行為監(jiān)督的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)做好離休干部健康檔案的建立和日常走訪工作，實(shí)時(shí)了解老干部身體、思想狀況，想其所想、幫其所需，以服務(wù)促管理，在提高離休干部滿意度的同時(shí)，發(fā)揮資金效益最大化。

　　(二)設(shè)置保健服務(wù)門診，規(guī)范就醫(yī)流程

　　各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立保健科為離休干部因病施治，合理用藥，合理安排病房，進(jìn)一步減少離休干部的就醫(yī)環(huán)節(jié)，為他們及時(shí)、快速的就醫(yī)提供人性化服務(wù)。保健科需配備責(zé)任心強(qiáng)，醫(yī)療水平專門高醫(yī)護(hù)人員，對(duì)定點(diǎn)該醫(yī)院離休干部的病情掌握詳細(xì)，按需用藥。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)引導(dǎo)離休干部平時(shí)就醫(yī)取藥在保健科一體完成，需要轉(zhuǎn)診其他科室或醫(yī)院須經(jīng)保健科醫(yī)生或主任簽字，接收科室的醫(yī)生或主任也要簽字。醫(yī)療費(fèi)管理部門須加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)控，重復(fù)發(fā)揮保健門診的環(huán)節(jié)作用，抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)與不負(fù)責(zé)的亂檢查、亂開藥，在提高為老干部服務(wù)的同時(shí)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)流程。

　　(三)建立健全基層醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)制，提升服務(wù)質(zhì)量

　　依托優(yōu)質(zhì)基層公共衛(wèi)生服務(wù)資源，充分發(fā)揮二級(jí)醫(yī)院、各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢(shì)，通過加強(qiáng)離休干部社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)工作，為離休干部提供就近便捷的社區(qū)基本醫(yī)療健康服務(wù)。一是明確職責(zé)。離休干部社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)工作要充分利用并完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。衛(wèi)生部門為具體責(zé)任部門，二級(jí)醫(yī)院和各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為離休干部醫(yī)療保健服務(wù)工作機(jī)構(gòu)。二是建立健康檔案。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在開展基本公共衛(wèi)生建立健康檔案的同時(shí)，要著重收集離休干部健康管理信息，為每一位離休干部建立電子健康檔案;區(qū)人民醫(yī)院建立電子健康檔案總數(shù)據(jù)庫，歸集各社區(qū)檔案數(shù)據(jù)與區(qū)公費(fèi)辦聯(lián)網(wǎng)共享，以方便按疾病類型進(jìn)行分類管理及跟蹤服務(wù)。三是建立責(zé)任醫(yī)生制度。挑選具有政治素質(zhì)好、工作責(zé)任心強(qiáng)、服務(wù)意識(shí)強(qiáng)和有較高醫(yī)療水平的醫(yī)生作為離休干部責(zé)任醫(yī)生和健康保健顧問。責(zé)任醫(yī)生要掌握離休干部的健康狀況、疾病情況、用藥特點(diǎn)，及時(shí)指導(dǎo)離休干部的醫(yī)療保健和用藥。四是發(fā)放醫(yī)療保健服務(wù)聯(lián)系卡。各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要為本轄區(qū)內(nèi)的離休干部發(fā)放醫(yī)療保健服務(wù)聯(lián)系卡，聯(lián)系卡要注明責(zé)任醫(yī)生的聯(lián)系方式，以方便離休干部聯(lián)系就醫(yī)。五是開展巡診醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要定期開展巡診，指定責(zé)任醫(yī)生每月兩次為離休干部提供上門服務(wù)，并根據(jù)其身體狀況有針對(duì)性的帶送用量不超過一個(gè)月的所需藥品。帶送藥品實(shí)行記賬管理，藥品單據(jù)須經(jīng)離休人員本人簽字確認(rèn)，對(duì)因病本人不能前往醫(yī)院就診的離休干部，可開設(shè)家庭病床，由責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)，定期巡診。

　　(四)啟動(dòng)長期醫(yī)療護(hù)理保障制度，設(shè)立定點(diǎn)專護(hù)機(jī)構(gòu)

　　全面啟動(dòng)失能離休人員長期護(hù)理保障制度，并設(shè)立定點(diǎn)專戶醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)設(shè)立在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)要開設(shè)離休干部長期醫(yī)療護(hù)理病區(qū)，通過軟硬件設(shè)施的打造，全面提升醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，并提供高質(zhì)量醫(yī)護(hù)人員。離休人員因疾病需要臨床醫(yī)療護(hù)理30天以上的，應(yīng)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理。具體包括：因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的;需要長期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的;因各種原因?qū)е禄杳裕�短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的;患各種嚴(yán)重慢性病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理的;其他術(shù)后仍需長期住院維持、支持治療的;經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的其他符合享受醫(yī)療護(hù)理的情況。

　　作者：張曉燕

　　推薦期刊：《中藥與臨床》(雙月刊)創(chuàng)刊于2010年，是由成都中醫(yī)藥大學(xué)主辦的綜合性藥學(xué)學(xué)術(shù)刊物，特點(diǎn)是藥物密切聯(lián)系臨床。由多位知名教授任本刊學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)委員。