《應用彩色多普勒超聲分析惡性瘧患者肝脾形態與療效的相關性研究》論文發表期刊：《中國病原生物學雜志》；發表周期：2020年第10期

《應用彩色多普勒超聲分析惡性瘧患者肝脾形態與療效的相關性研究》論文作者信息：【通訊作者(簡介)】 呂曄源(1972年10月)，女，漢族，副主任醫師，主要從事寄生蟲病及臨床疾病的超聲影像研究。

　　【摘要】目的 應用彩色多普勒超聲觀察分析惡性瘧患者肝脾形態變化與療效的相關性，探討惡性瘧患者脾腫大，脾靜脈、門靜脈血流及流速的變化特點及其應用價值。方法 2018年6月至2019年6月在本院確診的惡性瘧患者30例(病例組)，同期健康體檢者30例(對照組)，比較兩組受試者臨床及超聲檢查指標;應用CDFI彩色多普勒超聲儀觀察惡性瘧患者治療前后門靜脈，脾靜脈血流及流速的變化;應用脾臟面積指數公式(S=Kab)測算惡性瘧患者治療前后脾膽大小變化，分析肝脾形態變化與治療效果的相關性。結果 惡性瘧患者治療前SPV，SPVs和SPRI平均水平顯著高于對照組(P均<0.05)，重癥惡性瘧患者肝實質增強，回聲粗密不均，門靜脈內透聲較差，造影后顯示部分段栓塞。隨治療時間的延長，惡性瘧患者SPSI和SPVs水平逐漸降低，血栓檢測陽性率為98%。結論 惡性瘧患者SPV，SPVs和SPRI水平增高，應用彩色多普勒超聲儀觀察惡性瘧患者治療前后肝脾形態的改變，對疾病的診斷以及療效評估等具有指導作用，值得進一步推廣。

　　【關鍵詞】惡性瘧;肝脾臟腫大;脾臟指數;脾門靜脈流速;超聲診斷價值;彩色多普勒超聲

　　【Abstract】 Objective To use color Doppler ultra sound to analyze the correlation bet ween liver and spleen morphology and treatment response in patients with malaria and to explore the characteristics and value of using splenomegaly and splenic vein and portal vein blood flow and velocity in evaluating patients infected with Plasmodiu falciparum. Meth-

　　ods Subjects were 30 patients who were definitively diagnosed with falciparum malaria at this Hospital from June 2018 to June 2019, and 30 healthy people served as the healthy control group. Clinical and ultra sound indices were analyzed in the two groups, Color doppler ultrasound (CDFD was used to observe changes in blood flow and portal vein velocity (PVVs) and splenic vein velocity (SPVVs) before and after treatment. Results The average levels of splenic/portal blood flow.

　　sVvs and PVVs, and th spleen/platelet ratio in patients before treatment were significantly higher than those in the control group (P<0.05 for all), As the duration of treatment increased, the spleen/platelet ratio and SVVs and PVVs in partients gradually decreased. The positive rate of thrombus test was 98%, Conclusion Using CDFI to observe morphological changes in the liver and spleen of patients with falciparum malaria before and after treatment indicated that this approach is useful in diagnosing patients with falciparum malaria and evaluating their treatment response. This approach should be used further.

　　【Keyword】 Plasmodium falciparum; hepatosplenomegaly: splenic index (SD): splenic vein velocity (SVVs)/portal vein velocity (PVVs): diagnostic value of ultrasound; color Doppler ult ra sound

　　**瘧疾是一種由瘧原蟲感染引起的嚴重威害人類生命健康的寄生蟲病，每年全世界因感染瘧疾而死亡者約100萬人[1]，惡性瘧主要流行于撒哈拉沙漠以南的非洲地區，隨著我國改革開放步伐的加快和全球經濟一體化，各國人員互相交流及外出務工人員的增加，我國輸入性瘧疾呈現上升趨勢[-]。惡性瘧發病兇險，病死率很高，愈后較差，且惡性瘧原蟲已對多種抗瘧藥物產生了一定程度的耐藥性，目前仍然是一個極為嚴重的公共衛生問題之一[，因此，對瘧疾進行及時有效地監測以及對惡性瘧患者進行積極有效地治療，是降低其死亡的關鍵[5.3]，。本研究應用彩色多普勒超聲儀檢測惡性瘧患者治療前后肝脾形態變化，以及血流的改變情況，旨在探索超聲分析在惡性瘧病情以及預后評估中的應用價值。

　　對象與方法1受試對象

　　本院門診及住院的確診惡性瘧患者30例，均為男性，年齡23~56歲，平均(47.5±12)歲。臨床表現為寒戰、高熱和大汗(體溫38~42 ℃)，患者有不同程度的頭痛、疲乏、全身肌肉酸痛、腹痛腹瀉、惡心、嘔吐等。30例患者均為非洲務工回國人員，其中12例多次在國外發病，18例回國后發病。患者中13例曾至赤道幾內亞，10例曾至剛果金，至利比里亞1例。20例(年齡35~48歲)血檢瘧原蟲陽性(命名為帶蟲組)，瘧原蟲IC卡檢查陽性，且具有典型瘧疾臨床表現。10例(年齡23~49歲)血檢瘧原蟲陰性(命名為未帶蟲組)，瘧原蟲IC卡檢查陽性，瘧疾癥狀較輕.30例中有重癥惡性瘧3例，年齡45~50歲，血檢惡性瘧原蟲陽性，瘧原蟲IC卡檢查陽性，肝腎損害嚴重，并伴可疑門靜脈血栓。另隨機抽取30名男性健康體檢者作為對照組，平均年齡(30.57±8.72)歲。兩組受試者年齡構成等一般資料具有可比性(P>0.05)

　　2方法

　　2.1 實驗室檢查 1)所有惡性瘧患者均做MRDD(抗原快速診斷法)，陽性者取末梢血涂片，染色后鏡檢瘧原蟲，檢出瘧原蟲者取薄片及厚片各1張送醫學檢驗中心進行確診。鏡檢瘧原蟲密度，明確感染程度;2)血常規檢查和肝腎功能檢查。療程結束后復查血常規。部分患者復查C反應蛋白(CRP)，貧血患者復查網織紅細胞計數，血小板顯著減少的患者復查D-二聚體。

　　2.2 彩色多普勒超聲栓查 囑患者取仰臥位，平臥及左右側臥位，采用以凸陣探頭為特點的飛利浦1U22彩色多普勒超聲診斷儀(頻率3.0~5.0 MHz)進行常規腹部超聲檢查，重點觀察肝、脾臟的大小、形態、包膜、邊界內部實質回聲，應用脾臟腫大的標準面積指數公式(S-Kab)測算患者治療前后脾臟大小變化，門靜脈、脾靜脈血管充盈情況，有無血栓，以及血流速度的改變等。分別于治療后3.5.7 d復診，觀察以上內容。

　　2.3 治療 惡性瘧患者均給予雙氫青蒿哌喹片口服治療。重癥惡性瘧患者給予靜脈推注青蒿琥酯：首日120 mg/次.1次/12 h;次日起120 mg/次.1次/d，連續給藥7d以上。當肝功能改善后，再給予雙氫青蒿素哌喹片口服，總劑量共8片(每片含40mg雙氫青簡素和320 mg磷酸哌喹)，首劑口服2片，之后每8、24，32 h各服用2片，根據肝損害程度，同時護肝降酶、對癥支持治療。治療后3.5.7.30 d均做超聲復查和血檢瘧原蟲及其密度。

　　2.4 統計學分析 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以表示，應用1檢驗;偏態分布資料以M表示，采用Mann-whitney U檢驗;計數資料采用x2檢驗或Fisher確切概率檢驗;相關分析采用雙變量直線相關分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

　　結果

　　1惡性癥患者臨床特征

　　帶蟲組20例患者從回國直至發病的時間間隔為(9±7)d，均出現持續性高熱現象;伴頭痛、腹脹7例，伴咳嗽2例，伴瘧疾性蕁麻疹1例;未帶蟲組從回國直至發病的時間間隔為(3±3)d，均表現為發熱，體溫最高不超過38.6℃，伴有頭痛、頭暈、惡心和全身乏力。

　　2血常規與肝功能檢查情況未帶蟲組10例患者血小板計數均低于正常(88.0

　　x109/L);帶蟲組20例患者血小板計數顯著降低，最低23.0× 10"/L，兩組比較差異有統計學意義(Z>5.149，P<0.01)，重癥惡性瘧患者治療后血紅蛋白較未帶蟲組顯著降低(Z=2.367，P<0.05);血小板計數減少，最低至14.0× 109/L，與未帶蟲組相比差異有統計學意義(Z2.804，P<0.01)，帶蟲組患者轉氨酶(ALT)異常例數高于未帶蟲組(x2=7.614，P<0.01);Fisher確切概率法檢驗惡性瘧組患者ALT異常例數也高于未帶蟲組(P<0.05)，檢測帶蟲組中12例患者的CRP均<10 mg/L(正常值：<10 mg/L)，未帶蟲組中6例患者的CRP為(69±45)mg/L，同血小板計數呈負相關(r=-0.555，P<0.05);重癥惡性瘧組3例患者的CRP為(107±6.5)mg/L，與血小板計數有顯著相關性(r=-0.511.，P<0.05)(表1).

　　3彩色多普勒超聲檢查血流及肝脾形態檢查帶蟲組20例，其中脾腫大16例，均表現回聲減低不均勻，邊緣圓鈍。脾臟指數SPSI(42.5±5.3)em";SPVs(36.3±2.7)cm/s，均較對照組顯著增高(Z=4.637，P<0.01);未帶蟲組10例，脾腫大6例，脾臟SPSI(36.7 +4.3)cm";SPVs(22.6+2.3)cm/s，與對照組比較差異有統計學意義(Z=2.804，P <0.01).

　　重癥惡性瘧組3例均存在不同程度的脾腫大，肝實質增強，回聲粗密不均，門靜脈內透聲較差，造影后顯示部分段栓塞。帶蟲組和重癥惡性瘧組脾臟指數及脾門靜脈血流速與未帶蟲組比較差異 有統計學意義。

　　4治療情況

　　帶蟲組共有17例患者治愈，治愈率77.0%.2例于1個月后復發，均再次靜脈注射青蒿琥酯并予以雙氫青蒿素哌喹片口服后治愈。未帶蟲組10例治療10d均痊愈。2例重癥惡性瘧患者發生蛋白血尿，其中1例發生部分性門靜脈栓塞，經抗溶治療后好轉。另1例血小板減少(14.0×109/L)者曾作輸注血小板治療，未作其他特殊治療，已恢復正常。帶蟲組20例血小板計數恢復正常時間為(6.6±3.0)d，重癥惡性瘧組患者血小板計數恢復正常時間中位數為8.5(3~20)d，兩者比較差異無統計學意義(Z=-0.477，P>0.05)

　　討論

　　瘧疾的主要特征是出現周期性冷熱發作，臨床癥狀主要表現為間歇性、定時性以及發作性的寒戰、發熱，大汗后得以緩解，并伴隨貧血、脾大等癥狀，同時還會損害心、腦、腎、肝、胃、腸等器官，引起各種疾病綜合征[-7]，主要以單核巨噬細胞增生為主。瘧原蟲進入人體后大量增值會引起強烈的吞噬反應，當瘧原蟲進入脾內會大量吞噬含有原蟲的紅細胞，以及被原蟲破壞后殘留的紅細胞碎片和瘧色素[1]，發病后一般3~4d脾臟開始出現腫大，急性期時可達到500 g，若反復發作可高達1 000 g以上，且質硬，包膜較厚，切面有充血，色素沉著較為廣泛，脾切跡也變的十分圓鈍，靜脈竇擴張明顯。鏡檢慢性瘧疾死亡者的脾呈纖維樣組織增生并含鈣化灶。

　　非洲以及東南亞大部分的國家為瘧疾高發流行區，從國內外出到這些地區工作的人員極易受到瘧原蟲的感染而患病。本研究數據顯示，感染了惡性瘧的患者回國后發病的時間很大差異，有40%的患者表現為持續性發熱，35%的患者伴隨消化道癥狀，這些癥狀的出現導致6例惡性瘧患者曾被誤診。重癥惡性瘧患者則全部出現持續性發熱，且并發癥較多，導致3例患者被誤診(少數肝功能輕度異常的患者除外)，但血常規等檢驗指標基本正常。因此，無論從瘧疾高發區回國后的人員有無瘧疾臨床癥狀，都應當對其進行瘧原蟲篩查，以便及早作出診斷，防止二代感染的發生[1]本研究中的惡性瘧患者在發病早期，血清CRP水平有一定程度的升高，其機制可能是由于瘧原蟲感染機體后，被感染的紅細胞在血管內發生黏連而被溶解破壞，再加上瘧原蟲本身及其所釋放的毒素會引起微血管發生病變，導致多種器官出現局部病理反應，進而刺激1L-6炎癥因子的釋放。1L-6作為肝細胞的刺激因子，可誘導肝細胞產生急性期反應蛋白[1)。同時本研究還發現惡性瘧患者經治療癥狀控制后CRP水平顯著下降，因此可將CRP值作為惡性瘧感染早期診斷的指標，對CRP水平進行動態監測可判定治療效果以及預后，并可指導臨床用藥。

　　本研究顯示，輸入性惡性瘧患者在早期多數表現

　　為肝脾腫大，回聲減低，脾靜脈及門靜脈的內徑增寬，血流速也不同程度地增快。治療1周后肝脾大小會逐漸恢復，門靜脈及脾門靜脈內徑也會逐漸恢復。而門靜脈及脾靜脈血流速恢復時間延長，1個月后復查脾門靜脈流速，帶蟲組尚有部分未完全恢復正常。對治

　　療后3個月未復發的患者作復查，血流速均恢復正常。肝功能出現異常的患者經驅蟲護肝治療后均可恢復正常。與帶蟲組相比，重癥惡性瘧患者出現貧血的程度更嚴重。出現貧血的主要原因是紅細胞遭到瘧原蟲的

　　破壞進而發生溶血，并非是骨髓造血抑制所導致[].

　　綜上所述，應用彩色多普勒超聲儀觀察肝脾形態

　　變化及血流情況，結合多項臨床檢驗指標數據可對惡性瘧患者病情的嚴重程度進行及早和正確的判斷，并

　　可指導臨床用藥，值得推廣。

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