所謂處方藥就是必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才可調(diào)配、購買和使用的藥品;而非處方藥則不需要憑醫(yī)師處方即可自行判斷、購買和使用的藥品。在中醫(yī)處方用藥時，存在著諸多的問題，這些問題的解決與否，直接關系著人們的身體健康問題。在醫(yī)師評職稱發(fā)論文時，中醫(yī)處方用藥是見得較多的題材。

　　【摘要】 從中藥的品種來源及其藥效成分、藥理作用或臨床療效角度討論了當前中醫(yī)處方用藥中較突出存在的超量用藥、藥味偏多、不合理替代、品種不明、同類藥合用及角注遺漏等方面的問題及危害，指出這些問題的解決要依靠臨床醫(yī)師與藥房兩個方面的協(xié)作配合。

　　【關鍵詞】 中醫(yī)處方用藥,中藥品種

　　中醫(yī)處方是臨床醫(yī)師為患者治療或預防疾病而開給藥房配方用藥的重要書面文件，處方用藥的科學正確與否，事關患者的治療效果與用藥安全。筆者曾從事中藥配方工作3年，并曾長期從事中藥質(zhì)量檢驗管理工作，歷年到多家省市級醫(yī)院進行中藥飲片質(zhì)量(包括處方用藥)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)處方用藥存在某些較突出問題。現(xiàn)主要從用藥品種(來源)及其藥效成分、藥理作用及臨床療效等角度予以討論，以期為中醫(yī)臨床合理用藥提供參考。

　　1 超量用藥

　　超量用藥是目前中醫(yī)處方十分普遍的現(xiàn)象，指處方中藥味的量明顯超出《中國藥典》規(guī)定的常用量。從本質(zhì)上講，中藥治病的物質(zhì)基礎是其所含的有效化學成分(藥效成分)。中醫(yī)在診治中按辨證論治的原則為患者所開具的處方，不僅其藥物組成，而且各藥味的用量大小都直接與藥效成分的發(fā)揮相關。當藥效成分達到治療劑量時方可生效，但顯然不是量越大越好。隨著用量的加大，有的臨床治療范圍發(fā)生改變，有的毒副作用增強。如檳榔3～9g用于行氣消脹，增大至30～60 g時用于驅(qū)絳蟲、姜片蟲。細辛的使用自古有“不過錢”之說，即臨床用量超過3 g時，有使用不安全問題，現(xiàn)已證實其地上部分含腎毒性成分馬兜鈴酸，故2005年版《中國藥典》規(guī)定細辛藥用部位為根，刪除了含毒性成分的地上部分。又如生半夏有毒，只可外用，經(jīng)炮制后的姜半夏、法半夏等雖供內(nèi)服，但其量應控制在《中國藥典》規(guī)定的3～9 g范圍內(nèi)。

　　隨著用量加大，有些中藥甚至產(chǎn)生相反的藥理作用。如紅花，其小劑量水提液可輕度興奮蟾蜍心臟，大劑量則有抑制作用。低劑量的麥冬可增加冠脈血流量，增強心臟收縮力，但大劑量時作用相反。由此說明，中藥的常規(guī)用量是祖國醫(yī)學千百年實踐經(jīng)驗的總結(jié)，是合理、正確的，不經(jīng)科學研究，不可隨意增大臨床用量。

　　不少中醫(yī)藥人員認為，當前中藥存在炮制不規(guī)范、人工栽培養(yǎng)殖品增多等問題，引起質(zhì)量下滑，只有增加用藥量才能保證藥效。這種看法是片面的。首先，隨著中藥材生產(chǎn)及中藥飲片質(zhì)量管理的不斷加強，中藥質(zhì)量在不斷提高[1]。況且中醫(yī)常用的很多大量品種，數(shù)百年或更長時間以來就使用人工栽培品，不存在質(zhì)量下降的問題。至于新出現(xiàn)的栽培品，目前尚沒有其有效成分含量普遍低于野生品的規(guī)律，只要加強管理，規(guī)范生產(chǎn)，中藥質(zhì)量是有保障甚至是可提高的。

　　2 藥味偏多

　　處方藥味偏多，即每劑藥方由近20味藥甚至更多的藥味組成，這實際上是用藥超量的一種特殊表現(xiàn)。不同地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于處方藥味偏多，處方平均用藥劑量均高達約200 g/劑甚至以上[2，3]，最重有達782 g/劑。用藥味數(shù)偏多使“君、臣、佐、使”的規(guī)律難以體現(xiàn)，不僅影響到中藥療效發(fā)揮，而且在煎藥時由于眾多化學成分的干擾或相互作用，可能產(chǎn)生不利的化學變化，導致中藥的不良反應。況且由于用藥總劑量增加，只有增加溶劑(水)量才可使藥效成分充分煎出，而人體胃腸容納量卻是有限的，所增加的藥液量未必能被患者服下。這樣不僅完全失去增加藥味的“意義”，也是對藥材資源的一種浪費。

　　3 不合理替代

　　這里的不合理替代是指當使用某些藥味時，中醫(yī)或藥房人員常用名稱與療效類似品甚至似是而非的混淆品相互替代。替代用藥有時為醫(yī)生所為;有時處方本無差錯，而在藥房誤配了不恰當?shù)?ldquo;類似品”。這些類似品在化學本質(zhì)上與藥味正品多有較大差異，故相互替代將影響治療的安全有效性。

　　較普遍的例子有用來源于豆科的廣金錢草替代報春花科的金錢草，用雖同屬于天南星科但互不同屬的水半夏取代半夏，用毛茛科的九節(jié)菖蒲代替天南星科的石菖蒲等等。這些中藥互不同屬同科，其基源的親緣關系較遠，所含化學成分迥異，有的即使部分療效一致，但其作用機理也會有差別，因此彼此替代明顯具有不合理性。如屬藥房人員所為，則責任在藥房方。

　　4 充斥習用品

　　我國中草藥品種繁多，資源豐富，加之各地用藥習慣的差異，各省區(qū)均有不少品種的習用品。習用品多數(shù)與中藥正品同名，療效存在某些相似，但因植(動)物來源常有根本不同而普遍存在療效質(zhì)量差異;有少數(shù)甚至僅是藥材外形或藥名與正品類似，實為誤用品。由于多數(shù)習用品有一定療效并在局部地區(qū)長期客觀存在，致使醫(yī)師處方開具中藥正品名時，藥房不問用藥意圖，只配其習用品。如在湖北及鄰近省份，醫(yī)生處方開劉寄奴時，藥房一般配其習用品，即金絲桃科植物湖南連翹Hypericum ascyron L或元寶草H. sampsonii Hance的干燥全草(主流品為菊科植物奇蒿Artemisia anomala S. Morre的地上部分)。這種以地方習用品取代藥用正品的現(xiàn)象十分普遍，如中醫(yī)師本意用正品，則配方用藥的療效必受很大影響。因此，醫(yī)院藥房應盡可能購入藥用正品(藥典品種)。如醫(yī)師本人使用確有個人應用經(jīng)驗的習用品時，只能開具與正品名稱有區(qū)別的習用品名稱。當然習用品名稱的規(guī)范問題還需要各省區(qū)藥政管理部門進一步加強管理。

　　5 同類藥的合用問題

　　這里的同類藥的合用是指中醫(yī)常將兩種藥性與療效特別相近的藥味相互配對使用或相須為用，目的是增加療效。如合用“二芽”(麥芽、谷芽)以提高消食健胃作用，并用“乳、沒”(乳香、沒藥)以增強活血止痛生肌作用。類似常合用的還有“二冬”(麥冬、天冬)，“二烏”(川烏、草烏)，赤、白芍，羌、獨活，等等。不難發(fā)現(xiàn)，上述常合用的藥味，其來源一般為同科或同屬，具有很類似的化學成分與藥理作用，通過合用自然可達到加強療效的作用。但另一方面，合同造成了同類化學成分量的增加，如赤芍、白芍的植物來源相近或相同，均主含芍藥苷(paeoniflorin)等成分，麥芽、谷芽均含淀粉酶等消化酶，說明合用在一定意義上類似于加大用藥量而使藥力增加。這對于藥性較平緩的藥味還是可行的，但對于藥性較強的藥味，如乳香、沒藥相須為用時，兩藥用量皆應相應減少。至于有毒性的藥物，如川烏與草烏，因二者均主含烏頭堿(aconitine)等多種毒性脂型生物堿成分，《中國藥典》本身規(guī)定其內(nèi)服時均應先煎或久煎(以降低毒性)[4]，如在不減小用量的情況下合用，極可能使毒性成分含量超過藥用安全范圍。故筆者認為毒性成分相同的藥味不可盲目合用。

　　6 角注遺漏

　　這是一個較常見而又議論較多的問題。中醫(yī)處方的“角注”是指在處方藥名前、后注示說明性術(shù)語，用以對該藥味的來源或產(chǎn)地、規(guī)格、炮制加工、煎法用法等情況作出說明。目的是保障用藥準確、用藥質(zhì)量及服用后的療效與安全。角注的具體內(nèi)容、目的主要有：一是說明藥材的來源或產(chǎn)地，如川貝母、北山楂、懷地黃、川黃柏等，要求藥房配發(fā)特殊來源或道地產(chǎn)區(qū)、質(zhì)量優(yōu)良的藥材飲片。二是控制飲片的特殊質(zhì)量，如黃芩開“條芩”或“子芩”(指黃芩中較嫩的根)時，則所含藥效成分黃芩苷、漢黃芩苷等的量比老根“枯芩”中為高，質(zhì)量較好;當歸開“當歸尾”時，則活血作用較強。三是指明炮制要求，如生首烏與制首烏，生用治療腸燥便秘、降血脂，制用補肝腎、填精血、烏發(fā)強筋骨;生大黃與酒大黃，生品主要用于瀉下，酒制后可活血化淤等。四是說明特殊煎法服法。如礦石、貝殼、甲殼類藥味須注明“先煎”，以便使難煎出的藥效成分充分溶出，大黃、番瀉葉及含芳香性揮發(fā)油類成分的藥味應標明“后下”，以免久煎降低療效或使揮發(fā)性有效成分散失。此外，還有另煎、包煎、沖服、烊化等等特殊要求，均有利于患者服用或療效發(fā)揮。

　　7 討論與小結(jié)

　　綜上所述，中醫(yī)處方用藥是一項十分嚴謹?shù)募夹g(shù)工作，事關防病治病安全有效的大事，不僅要求書寫認真、細致規(guī)范，還要求臨床醫(yī)師徹底弄清每一處方藥味的品種規(guī)格、炮制加工、藥效成分、理化性質(zhì)、毒副作用，以及正品與地方習用品、易混品之間在名稱、療效應用等方面的異同。處方用藥涉及到醫(yī)與藥兩個方面，在臨床醫(yī)師辨證論證、理法方藥完全正確的前提下，還要求藥房配方時做到準確無誤。一方面，拒絕混淆品與偽品是藥房的最基本的職責。另一方面，藥房人員還應能夠在用藥品種來源、藥材飲片的理化性質(zhì)等方面對醫(yī)師用藥給予咨詢建議及監(jiān)督。此外，醫(yī)院還應定期組織醫(yī)藥人員學習新的藥物知識，不斷提高業(yè)務技術(shù)。這樣方可從根本上保證中醫(yī)處方用藥的準確、科學、有效與安全。

　　【參考文獻】

　　[1]萬定榮，陳科力. 近年武漢市區(qū)中藥材原料與飲片質(zhì)量調(diào)查與分析[J].中藥材，2003,26(10)：766.

　　[2]姜翠敏，王洪泉，蔡玉鳳. 上海市部分醫(yī)院中醫(yī)處方用藥劑量調(diào)查[J].中成藥, 2001, 23(12)：907.

　　[3]陳曉紅. 2003年我院中醫(yī)處方用藥的調(diào)查[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志，2004, 16(4)：356.

　　[4]國家藥典委員會.中國藥典,Ⅰ部[S]. 北京：化學工業(yè)出版社，2005：26, 164.