【摘要】輸液港因其方便、美觀、使用期長等優點在臨床使用越來越廣泛，但隨著使用量的上升，也不可避免的出現一些并發癥。目的總結了一例輸液港穿刺部位感染成功保港的護理體會方法通過分析感染的原因，采取碘伏濕敷、銀離子敷料外敷、水膠體敷料外貼等方法結果患者輸液港穿刺部位感染創面愈合，成功保港結論掌握輸液港合適的置管時機、注意無菌操作、控制血糖能有效防止輸液港穿刺部位感染的發生。

　　【關鍵詞】輸液港感染碘伏濕敷銀離子保港

　　完全植入式靜脈輸液港(totallyimplantablevenousaccessport，TVAP)又稱完全植入式中央靜脈導管系統或全埋藏式藥物輸注裝置，簡稱靜脈輸液港或輸液港。可長期體內留置，全程埋藏在皮下，是國際上首選的靜脈輸液裝置，可以最大程度地減少化學治療藥物對外周血管的刺激，在腫瘤化學治療的應用越來越廣泛[1]，然而，感染仍然是輸液港常見的并發癥之一。研究顯示，輸液港相關感染日發病率為0.21‰～1.96‰[2-4]，導致患者住院時間的延長、經濟負擔的加重，也為診療及護理帶來更多挑戰。依據美國感染性疾病協會(Infec-tiousDisseasesSocietyofAmerica，IDSA)推薦的標準[5-6]，將輸液港相關感染分為局部感染、輸液港相關血流感染、導管相關感染三類。局部感染是指皮下隧道或輸液港腔隙部位出現紅斑、直徑超過2cm的硬結、流膿、壞死、破潰等癥狀;輸液港相關血流感染是指輸液港部位抽血和對側外周血細菌培養陽性，并排除其他來源的感染;導管相關感染則包括局部或一般的感染征象以及導管尖端培養陽性。2019年9月28日我科發現了一名輸液港穿刺部位感染，采用碘伏濕敷、銀離子外敷、水膠體敷料外貼等護理方法控制感染，成功保港，現將護理體會報導如下：

　　1、案例資料

　　患者顧**，女性，59歲，予2018年8月31確診為“胃惡性腫瘤”，予2018年9月7日行PICC穿刺置管后行化療，11月21日因PICC導管堵管，予拔管;2019年1月確診腦轉移行手術治療，2019年3月行納武單抗靶向治療，期間均使用頸靜脈置管，2019年9月21日入介入科植入輸液港繼續行納武單抗靶向治療，患者原有糖尿病病史9年。2019年9月28日發現患者輸液港穿刺部位3*3cm皮膚紅腫，予拔除蝶翼針，碘伏濕敷，加強換藥，未見明顯好轉。予10月5日行水膠體敷料外貼，加強換藥，局部仍紅腫、滲液較多。于10月10日行銀離子敷料外敷，泡棉敷料外貼。10月20日患者局部情況有所改善，紅腫好轉，局部干燥。繼續改用水膠體敷料外貼。10月30日患者感染創面完全愈合，成功保港。

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　　2、輸液港局部感染的原因分析對該患者輸液港局部感染的原因進行分析，主要與以下幾個方面有關

　　2、1、患者因素①患者病程較長，又經歷了手術，且多次化療及靶向治療，機體抵抗力下降，有研究對輸液港相關感染的危險因素進行了分析。法國的一項隊列研究結果顯示，年齡>55歲、疾病嚴重程度(WHO體力評分)高、應用腸外營養、置管時間長等因素可增加輸液港相關感染發生的風險[3]。②患者植入輸液港前已經過多次化療及靶向治療，相關證據顯示置港前進行過化學治療和慢性營養不良均是感染增加的危險因素[7]。放療及化療藥物抑制骨髓,使白細胞及中性粒細胞、血小板減少,機體抵抗力下降,較白細胞正常病人容易發生感染,感染來源于皮膚表面細菌,主要細菌為革蘭陽性金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[8]。③該名患者有長達9年的糖尿病病史，其空腹血糖控制在4.4-9.3mmol/L，有文獻報道輸液港相關感染的危險因素分析提示患者有糖尿病史將增加輸液港相關感染發生的風險(OR=3.61，95%CI：1.27～10.11)。可能由于高糖的環境有利于細菌生長繁殖，血漿滲透壓增高抑制了白細胞的吞噬能力，使機體對感染的抵抗力下降，而且糖尿病患者體內蛋白質代謝紊亂，導致體液免疫功能失調[9]，增加了感染發生的風險。因此，對有糖尿病史的置港患者應有效控制其血糖水平。

　　2、2、護理方面因素①患者置港手術時間過長，長達50分鐘，相關研究表明置港手術時間過長(≥40min)時，輸液港相關感染的風險也將升高，與多項研究共識中，手術部位感染的危險因素較一致[10]。因此,建議輸液港植入手術時間盡量縮短，最好控制在40min以內。②醫務人員無菌操作不符合要求，手衛生執行不到位，局部消毒范圍不達標，在診療活動中，我們應落實各項醫院感染防控措施，如嚴格無菌技術操作、嚴格管理抗菌藥物的使用、嚴格執行醫務人員手衛生、做好導管的維護，有效降低輸液港相關感染的發生。

　　3、輸液港局部感染的護理對策

　　3、1、使用藥物增強免疫力患者植入輸液管前已經過多次化療及納武單抗靶向治療，相關數據顯示置港前進行過化學治療和慢性營養不良均是感染增加的危險因素[7]。放療及化療藥物抑制骨髓,使白細胞及中性粒細胞、血小板減少,機體抵抗力下降,較白細胞正常病人容易發生感染,感染來源于皮膚表面細菌,主要細菌為革蘭陽性金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[8]。可見，嚴格掌握輸液管植入時機顯得尤為重要，對此患者，我們使用日達仙1.6mgbiw皮下注射以增強其免疫力,日達仙是人工合成的28個氨基酸的多肽，促使有絲分裂原激活后的外周血淋巴細胞的T細胞成熟作用，增加T細胞在各種抗原激活后產生各種淋巴因子及增加T細胞上的淋巴因子受體水平，從而增強人體免疫力。

　　3、2、局部創面處理嚴密觀察局部皮膚情況，在感染初期果斷拔除蝶翼針，改用外周靜脈治療。局部常規酒精清潔、碘伏消毒后用碘伏將小紗布浸濕后濕敷于感染部位15分鐘，再以透明3M敷料外貼。持續1周后效果不明顯，局部仍然紅腫;在給患者常規消毒后改用水膠體敷料外貼，水膠體敷料可吸收小、中等量的滲液，有自溶、清創作用，使局部氧分壓降低、微血管形成加速，供血、供氧增加，使局部氧分壓增加，從而促進肉芽生長;持續5天后發現局部改善不明顯，局部皮膚仍紅腫、滲液較多，立即給予改用銀離子敷料外敷，配合泡沫敷料外貼，銀離子敷料為銀離子和泡沫敷料的復合體,當銀離子釋放與細菌包膜及DNA結合時,使其蛋白質變性,膜失去轉運營養物質和水分的能力,核苷酸失去轉錄和復制遺傳信息的能力,從而抑制菌體生長繁殖[11];而泡沫敷料可以吸收大量滲液，避免浸漬，同時，也可促進肉芽組織生長。10天后患者局部情況有所改觀，局部無滲液、紅腫也有所好轉。再次予以水膠體敷料外貼，10天后患者局部感染創面完全愈合，期間配合使用抗生素抗感染治療。

　　3、3嚴格控制患者的血糖水平有相關文獻報道輸液港相關感染的危險因素分析提示患者有糖尿病史將增加輸液港相關感染發生的風險(OR=3.61，95%CI：1.27～10.11)。可能由于高糖的環境有利于細菌生長繁殖，血漿滲透壓增高抑制了白細胞的吞噬能力，使機體對感染的抵抗力下降，而且糖尿病患者體內蛋白質代謝紊亂，導致體液免疫功能失調[9]，增加了感染發生的風險。因此，對有糖尿病史的置港患者應有效控制其血糖水平。期間，我們每日監測患者血糖，控制其空腹血糖水平在4.4-9.3mmol/L，控制飲食，據臨床研究表明,糖尿病致病因素主要受飲食習慣、體力運動及增齡影響,而飲食治療被列為臨床治療的基礎[12]。觀察患者進餐情況，控制其攝入總量，從而達到控制血糖的目的。

　　3、4加強醫務人員培訓醫院感染是現代醫學面臨的一個重要課題，醫務人員的手作為各種病原菌傳播的重要媒介，是造成醫院感染的重要因素，有研究[13-14]表明手衛生是控制醫院感染最簡單、最有效、最方便、最經濟的方法。嚴格執行手衛生措施可降低30%的醫院感染[15]，手衛生指征參照WHO手衛生的“五個時刻”確定，診療、醫療操作前、接觸患者前、接觸患者后、接觸有明顯的血液或體液、接觸病房環境后應執行手衛生，要求醫務人員嚴格按照手衛生規定的七步洗手順序做到人人過關，并且以不定期抽查的方式來提高醫務人員的手衛生執行率。局部消毒嚴格按照標準執行，以輸液港注射座為中心，由內向外，范圍至少12*12cm2，用力摩擦，酒精棉簽3次、含碘棉簽3次，分別待干，嚴格無菌技術穿刺插針，確認通暢后再使用。

　　4、小結

　　輸液港盡管因其方便、美觀、使用期長等優點在臨床使用越來越廣泛，但隨著其使用量的上升，一些并發癥也隨之而來，感染是較為多見的并發癥，本文報導了一例輸液港局部感染，予立即拔除蝶翼針，使用碘伏濕敷、銀離子敷料外敷、水膠體敷料外貼等方法，最后感染部位創面愈合，成功保港的案例，提示我們要嚴格掌握輸液港的置港時機、在診療活動中，我們應落實各項醫院感染防控措施，如嚴格無菌技術操作、嚴格執行醫務人員手衛生、做好導管的維護，以避免不必要的并發癥發生，從而延長輸液港的使用時間，以保障輸液安全。

　　參考文獻

　　[1]饒南燕，金亮，陳麗莉，等.乳腺癌患者皮下植入式靜脈輸液港安全性及并發癥相關因素：單中心2185例分析[J].中華普通外科雜志，2015，30(11)：889-892.

　　[2]WangTY，LeeKD，ChenPT，etal.Incidenceandriskfactorsforcentralvenousaccessport-relatedinfectioninChinesecancerpatients[J].JFormosMedAssoc，2015，114(11)：1055-1060.

　　[3]ToureA，VanhemsP，Lombard-BohasC，etal.Totallyimplantablecentralvenousaccessportinfectionsinpatientswithdigestivecancer：incidenceandriskfactors[J].AmJInfectControl，2012，40(10)：935-939.

　　[4]YaziciN，AkyuzC，YalcinB,，etal.Infectiouscomplicationsandconservativetreatmentoftotallyimplantablevenousaccessdevicesinchildrenwithcancer[J].TurkJPediatr，2013，55(2)：164-171.

　　作者：陳國芳