這篇臨床醫學論文發表了診斷學內科臨床示教體會，一學生的臨床能力培養受到教學質量的影響，只有教師提高自身教學水平，在臨床試教見習課中做好充分的準備，注重對學生德育教育和醫患關系處理的能力培養，以下是論文對提高教學質量所做的深入探討。

　　[摘要]目的總結診斷學呼吸內科臨床教學方法，以提高診斷學教學質量。方法對診斷學臨床示教及技能操作等醫學教育環節進行分析，不斷總結改進。結果診斷學臨床見習及技能培訓可提高教學質量，激發了學生學習的興趣和積極性。結論診斷學臨床示教及技能操作是醫學教育的重要環節，教學質量直接影響醫學生臨床能力的培養，而基礎結合臨床教學方法的改進，可為醫學生臨床實習和臨床工作奠定基礎。

　　[關鍵詞]臨床醫學論文,診斷學,呼吸內科,臨床示教

　　在診斷學的教學過程中，由于診斷學理論課枯燥抽象，往往不能激發學生的學習興趣。而診斷學的臨床示教見習課是理論課的重要補充，使學生認識到理論課枯燥的知識點在臨床見習過程中可以得到驗證。因此診斷學臨床見習過程中需要激發學生的興趣和積極性，讓學生認識到診斷學的重要性。現就近年來作者在診斷學呼吸內科臨床示教見習課中的體會總結如下。

　　1教師在臨床示教見習課中的充分準備

　　充分的課前準備是臨床見習課教學質量的保證。首先教師應具備帶教的資質，熟悉標準的體格檢查，課前要做好示教內容的準備，明確教學大綱的難點、重點，而且能熟練掌握每種正常呼吸音及異常呼吸音的聽診部位及聽診的特點。由于肺部聽診、叩診是重點，示教課雖有電子標準化病人教學系統模擬呼吸音、多媒體軟件模擬呼吸音，但仍與真實情況有差異，如在病人聽診上出現類似的呼吸音時，部分醫學生短時間內無法直觀、形象地理解掌握，因此這就需要教師在臨床示教時加以強化。另外，由于目前醫患關系緊張，患者及家屬對年輕的醫學生信任程度低，擔心在示教的過程中易導致病情加重而拒絕示教，因此應與患者及家屬做好充分的溝通，提前聯系準備臨床示教病例，示教前病例準備的充分與否直接影響教學的效果。由于臨床見習與電子標準化病人教學系統最大的差異在于是真實患者的典型體征，學生在對病人直接的體格檢查中獲得第一手的、準確的資料，因此盡可能多準備不同體征、癥狀的病例，如教學需要，還應準備標準化病人。經過訓練的標準化病人，可以模擬不同的主訴病例，提供恒定一致的病史資料，可以訓練學生的問診技巧[2]。在教學過程中，應在多組教學間相互請教，交流經驗，組間的典型病例可以相互分享學習，而且不同教師的教學風格和課堂藝術，有助于提高教師自身的教學水平。

　　2對醫學生進行醫德教育及醫患關系處理技能的培訓

　　醫德教育鑄造醫學生的靈魂和品質，醫德教育貫穿整個醫學教育的過程。現今的醫療服務已日趨多元化，樹立良好的醫德風尚對促進醫院和醫務人員的優質服務、提高醫療質量起著重要的作用。診斷學的臨床示教見習課是醫學生從課堂走向臨床的第一步，因此在進入見習階段前要進行相關培訓，以加強學生的組織紀律及醫德醫風教育，培養高尚的職業道德意識，樹立醫生的觀念和形象;正確處理醫護、醫患關系，注意相互協作，相互溝通[3]。在此培訓的基礎上，帶教教師尤其要重視加強訓練醫學生與病人的交流能力，教會學生掌握“診斷問診的藝術”。由于大多醫學生首次接觸患者時，如患者欠配合，容易激起學生害羞、惶恐、自卑的心理，經過反復的訓練或使用標準化病人，逐步掌握介紹自己，學會使用過渡性語言，有助于醫學生獲取患者的病史資料。同時在培訓過程中要熟悉體格檢查，注意患者的保暖，盡量減輕患者不適的感覺，言辭中透露關心與尊重。

　　3加強培訓問診的技巧

　　問診是臨床醫師必須掌握的基本技能，可為查體、診斷性的輔助檢查及診斷提供依據。問診要求內容準確、可靠、完整，以避免漏診及誤診。但由于醫學專業術語的復雜性和多樣性，醫學生向病人詢問病情時應使用通俗易懂的語言進行解釋，或用身邊熟悉的事物打比方，使病人更易理解并提供相應準確的病史資料。問診是帶教的重點，診斷學見習前要告知學生課前要重點掌握呼吸內科的癥狀學及體征，如呼吸系統的主要癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛。呼吸內科臨床詢問病史時，要求學生對上述幾種癥狀進行詳細詢問，包括癥狀出現的時間、性質、緩解或加重的因素，并圍繞病人重點訴說的癥狀，再詳細詢問病人有無其他部位或全身伴隨癥狀。在醫學生問診帶教中，帶教教師要始終在場，以便及時指出問診的不足。由于呼吸內科中基礎疾病多，老年患者的病程長、癥狀多，有反復就醫住院的病史，醫學生在對這類患者進行病史采集時常偏移主題，帶教教師應及時正確地引導學生回到詢問的主題，并鼓勵學生使用病人容易理解的方式來詢問病史，比如說胸痛的性質，是否像“針刺樣或像石頭壓住一樣”，咳痰的量或咯血的量，盡量尋找患者身邊的容器進行容積比對，使患者更容易理解并給出相對準確的病史。

　　4強化醫學生體格檢查的技能培訓

　　體格檢查是診斷學需要重點掌握的部分。呼吸內科的常見病通過詳細的詢問病史再結合體格檢查即可做出快速的初步診斷，從而指導下一步診療方案的確立。診斷學見習的主要目的是培養學生的動手能力，增加對理論知識的認識，熟練掌握體格檢查的順序和方法，辨別正常和異常的體征。在理論課后、臨床見習前，要求學生掌握正常體征的檢查及判別，反復多次觀看體格檢查視頻，務必做到手法正確、操作規范、不遺漏檢查內容。我院臨床技能培訓中心設有臨床技能模擬訓練室，心、肺、腹觸聽模型系統，大小與真人接近，解剖定位清楚，各聽診區標識準確，學生可以在模擬系統上反復練習，如胸部的觸診、叩診及辨別每種正常呼吸音與異常呼吸音的部位及性質，只有熟練掌握操作技能，在接觸病人時才能更沉著冷靜。電子標準化模擬病人教學雖能緩解臨床教學壓力，但部分學生使用仿真模型后對接觸臨床病人有抵觸情緒，因此醫學生通過對病人的查體，把握各種異常體征會更形象、更具體，這是模擬教學所無法替代的[4]。除模擬系統教學外，還采用教師示教和學生自己查體相結合法。即在見習時，教師示范查體，學生分組練習，同時教師全程指導，及時糾正學生不規范的手法。指導醫學生在病房見習對病人進行體格檢查時注意對患者的關心和尊重，進行呼吸系統肺部查體時要強調兩側對稱比較，尤其慢性阻塞性肺疾病合并氣胸患者，雙肺均可聞及哮鳴音，如未進行詳細的雙側呼吸音聽診對比，極可能疏忽氣胸的存在。而且詳細的體格檢查可以為及時的輔助檢查和治療爭取時間。查體后要求學生依次按“視、觸、叩、聽”列出體征，教師點評補充糾正，指出學生疏忽或遺漏的體征，如患者允許可以讓學生再次重新檢查，并分析遺漏的原因。嚴格的訓練可以為今后臨床實習打下良好的技能基礎。

　　5診斷學示教見習中引入PBL教學法教學

　　由于診斷見習課時間有限，運用PBL教學方式可調動學生的主動性和積極性，指導學生通過自學和小組討論來解決問題，提高學生的臨床思維能力[5，6]。PBL教學方法即要求學生帶著問題去進行病史采集及體格檢查，使臨床思維貫穿其中。通過詢問病史和詳細的體格檢查獲得病人的資料，并進行整合分析及推理，找出可能的病因。比如患者主訴“胸痛”，應考慮發生胸痛的緩急、誘因、部位，伴隨癥狀，常見于哪些疾病，與活動是否相關，體格檢查發現患者一側觸覺語顫減弱、叩診濁音、呼吸音明顯減弱，考慮是什么原因引起等。在學生收集病歷資料后并要求其查閱相關的文獻資料，提出可能的診斷，提出所有可能引起胸痛的疾病及相關疾病的鑒別診斷要點，并進行小組討論。在進行小組討論過程中，每位學生都應就搜集的資料說出自己的見解，帶教老師對討論進行歸納，引導學生向更深層次的方向進行，鼓勵啟發為主，以保證整個討論達到預期的效果。見習課前應提出教學目標及考核目標[7]，學習任務清晰化可提高教學的效果。見習課結束要進行考核及點評，強化學生的診斷思維。

　　6小結

　　診斷學是堅持基礎的檢查手段和方法與先進的理念、檢查技術方法相結合。臨床實踐證明，基本的檢查方法和手段也可以解決患者的許多問題，讓醫學生學習和掌握診斷疾病的基本手段和方法是診斷學的重要內容，問診和詳細的體格檢查可以獲得詳細的臨床資料，查閱資料可以獲得充分的醫學知識，培養良好的臨床思維才能提高臨床的診斷水平。

　　作者：梁毅 單位：廣西醫科大學第一附屬醫院呼吸內科

　　推薦期刊：《西藏醫藥雜志》是由西藏自治區衛生廳主管，西藏醫學會主辦的期刊，曾用名《西藏醫藥》，季刊，創刊于1975年。